¿Cómo identificar y manejar la Enfermedad Ulcerosa Péptica en Atención Primaria?

Autor: Dr. Jorge López G., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC

Introducción
La enfermedad ulcerosa péptica (EUP) es la causa más frecuente de dispepsia orgánica, encontrándose entre sus factores etiológicos fundamentalmente la infección por Helicobacter pylori (Hp) y los analgésicos antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) (1). A nivel local es la infección por Hp el factor causal principal y a la EUP Hp (+) nos enfocaremos en el presente artículo.

Epidemiología
A nivel global la incidencia y mortalidad por EUP se encuentran en declive. A nivel local se reconoce una prevalencia de 8.1% en una serie endoscópica de pacientes con síntomas dispépticos referidos a realización de Endoscopía Digestiva Alta (EDA)(2), mientras que la Encuesta Nacional de salud 2009-10 establece la presencia de síntomas dispépticos a nivel nacional de un 3.4%(3). A su vez, la EUP se encuentra entre las principales causas de AVISA , y la portación de Hp se encuentra entre los principales factores de riesgo en la carga de AVISA(4).
La portación en la población general de Hp ha sido estimada en un 73% en Chile, encontrándose mayor prevalencia en aquellas con mayor mortalidad por cáncer gástrico(5). Se ha estimado que un 15-20% de la población infectada presentará EUP, y menos de un 1% desarrollará cáncer gástrico(6).

Rol de historia clínica
La historia clínica del síndrome ulceroso, definido clásicamente como un dolor abdominal crónico, epigástrico, con una determinada periodicidad y ritmicidad, no permite discriminar con certeza entre la dispepsia orgánica y la funcional(7),  mientras que banderas rojas como la baja de peso, la disfagia o anemia tampoco parecieran ser elementos suficientemente sensibles para el diagnóstico de malignidad(8). Lo anterior plantea interrogantes aún no bien resueltas respecto a la evaluación del paciente.

Estudio
La endoscopía digestiva alta (EDA) se considera la prueba de referencia para el diagnóstico de la EUP(1), encontrándose su indicación en pacientes dispépticos basada en consensos, como el de la Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal(9), sin embargo, existen dudas respecto a cuán apropiada resulta la indicación de la EDA en base a estas recomendaciones (10).
 


Tabla 1: Recomendaciones para la solicitud de Endoscopía Digestiva Alta en el estudio de pacientes dispépticos (Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal)

Recomendación de estudio

Recomendación

Pacientes con dispepsia mayores de 50 años o aquellos con características de alarma:
Hx familiar Ca gastroduodenal, Baja de peso no deseada, Sangrado GI o anemia por déficit, Disfagia progresiva, odinofagia, vómito persistente, masa palpable o linfadenopatía, ictericia

Estudios observacionales

Pacientes con dispepsia <50 años sin síntomas de alarma pueden seguir un manejo “test and treat” para Hp

RCT con limitaciones

Pacientes <50 años Hp (-) se les puede ofrecer una EDA inicial o un curso breve de IBP

RCT con limitaciones y beneficio poco claro

Pacientes con dispepsia que no responden a terapia empírica con IBP o tienen síntomas recurrentes tras terapia adecuada

Opinion de expertos

En cuanto a la identificación de Hp, múltiples métodos han mostrado ser de utilidad, siendo los de urea en aire espirado, antígenos en deposiciones y ureasa rápida endoscópico los que han mostrado el mejor rendimiento con sensibilidades y especificidad superiores al 90%(1).

Manejo
a. Erradicación
Existen diversos regímenes de erradicación de Hp, siendo el aplicado habitualmente en nuestro país el de erradicación triple con Amoxicilina, Claritromicina e Inhibidor de Bomba de Protones (IBP). Otros esquemas incluyen el uso de sales de bismuto e imidazólicos (metronidazol). La elección de la terapia se basa en los reportes de resistencia local a antibióticos dando preferencia a un esquema con claritromicina y metronidazol si la resistencia a estos es menor a 15-20% para la primera y menos a 40% en el segundo(11). En relación a ello la evidencia global es escasa: una revisión sistemática de publicaciones entre 2006 y 2009 evaluó las tasas de resistencia antibiótica mundial,  con series en general pequeñas, mostrando a nivel local resistencias elevadas para Metronidazol (44%) y en rango límite para Claritromicina (20%)(12). En tanto, se considera exitoso un régimen cuando existen tasas de erradicación de al menos 80% por análisis de intención de tratar(13).

En cuando a la duración de la terapia existen recomendaciones variables alrededor del mundo, pero a nivel local se recomienda una duración de 14 días, dado que logra tasas de erradicación superiores al 80%(11, 14). Sin embargo, un esquema de erradicación secuencial, consistiendo de 2 ciclos consecutivos de 5 días con: IBP, Amoxicilina 1gr cada 12hrs, y luego IBP, Claritromicina y Metronidazol cada 12hrs, podría ser tan efectivo como la triterapia de 14 días al evaluar tasas de erradicación a 6-8 semanas y a un año(14,15).

La terapia de erradicación provee un beneficio más bien pequeño en la curación inicial de la úlcera duodenal, pero un beneficio significativo en prevenir la recurrencia tanto de úlceras duodenales como gástricas(16). Debe considerarse a su vez que la terapia puede generar efectos adversos importantes a considerar, siendo los más frecuentes la diarrea, nauseas/vómitos, epigastralgia y alteración del gusto(16).

El control de erradicación se ha planteado, en base a consensos, como recomendable a realizar por vía endoscópica en caso de úlcera gástrica a las 6 semanas, y por medio de test de urea espirada o antígeno fecal 4 a 8 semanas post terapia(11,17).

b. “Test and Treat”
Consistente en la realización de un test no invasivo en pacientes con dispepsia con terapia de erradicación en caso de resultado positivo, ha sido planteado por diversos consensos como vía de terapia y prevención primaria del cáncer gástrico en comunidades de alto riesgo, salvo en pacientes con riesgo incrementado de cáncer gástrico, ya sea por edad o antecedentes familiares y personales(9, 17), como los descritos en la Tabla 1. Esta estrategia, como alternativa de manejo de la dispepsia, ha mostrado ser tan efectiva como la realización de EDA y terapia, y podría llegar a ser más costo-efectivo(18).

Conclusiones
El diagnóstico clínico de la EUP es complejo, y no permitiría diferenciar con claridad a esta entidad de otras condiciones gastrointestinales relevantes. A nivel local existe una alta prevalencia de portación de Helicobacter pylori, y éste es la causa principal de desarrollo de la EUP y probablemente también de cáncer gástrico. Las consideraciones de estudio y manejo van asociadas al riesgo de cáncer gástrico en la población. La evidencia disponible permite considerar que son  opciones válidas de terapia la erradicación en triterapia por 14 días, así como esquemas secuenciales que podrían apoyar la adherencia. El esquema Test and Treat podría ser una alternativa a considerar en el estudio y manejo de pacientes, sin embargo deben considerarse la tasa significativa de efectos adversos y la resistencia bacteriana en rangos límites a nivel local.

Referencias

  1. Ramakrishnan, K.; Salinas, R. Peptic Ulcer Disease, Am Fam Physician 2007;76:1005-12, 1013
  2. Ortega, JP.;Espino, A. et al. Infección por Helicobacter pylori en pacientes sintomáticos con patología gastroduodenal benigna. Análisis de 5664 pacientes. Rev Med Chile 2010;138:529-535
  3. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile – Encuesta Nacional de Salud 2009-10
  4. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007
  5. Ferrecio, C.; Rollán, A.; Harris, P., et al. Gastric cancer is related to early Helicobacter pylori infection in a high-prevalence country. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16:662-667
  6. Hunt, RH; Xiao, SD; Megraud, FM; León-Barua, R, et al. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología: Helicobacter pylori en los países en desarrollo.
  7. Moayyedi, P.; Talley, N., et al. Can the clinical history disntinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006;295:1566-1576
  8. Viakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, et al. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systemic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401
  9. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointestinal Endoscopy, 2007, 66(6):1071-5
  10.  Giulio, E; Hassan, C; Marmo, R; et al. Appropiateness of the indication for upper endoscopy: a meta analysis. Digestive and Liver Disease 2010;42:122-6
  11. Gobierno de Chile – MINSAL. Guía Clínica: Erradicación de Helicobacter pylori. 2013
  12. De Francesco, V.; Giorgio, F.; Hassan, C.; et al. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointestin Liver Dis 2010:19(4);409-14
  13. Hunt, RH; Xiao, SD; Megraud, FM; León-Barua, R, et al. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología: Helicobacter pylori en los países en desarrollo
  14. Gatta, L.; Vakil, N.; Vaira, D.; Scarpignato, C. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of sequential therapy. BMJ 2013 2013;347:F4587
  15. Morgan, D.; Torres, J.; Sexton, R.; et al. Risk of recurrent Helicobacter pylori infection 1 year after initial eradication therapy in 7 latin american communities. JAMA 2013;309(6):578-86
  16. Ford, AC; Delaney B; Forman D; Moayyedi, P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art No: CD003840. DOI: 10.10002/14651858.CD003849.pub4. New search for studies and content updated (no change to conclusions), published in Issue 1, 2011.
  17. Malfertheiner, P; Megraud, F.; O’Morain, C.; et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-64
  18. Delaney, B; Ford, AC; Forman, D; et al. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Issue 4. Art No:CD001961