Tamizaje de VIH en atención primaria

Autor: Dr. Juan Alcántara G., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC

Introducción:

Entendemos por infecciones de transmisión sexual (ITS) a aquellas infecciones o enfermedades transmisible que se caracterizan porque su principal modalidad de transmisión es la vía sexual1. Esta definición pone énfasis en el carácter asintomático que puede presentarse en estas patologías, a diferencia del término previo “enfermedades de transmisión sexual” (ETS), actualmente en desuso.

Las ITS constituyen un problema de salud pública en Chile, constituyendo una condición prioritaria dentro de los Objetivos Sanitarios1.

Del total de notificaciones, el año 2006, la infección por VIH corresponde a la 2º ITS más común en Chile2,3. La infección por VIH presenta morbimortalidad dentro de su evolución natural en quienes la padecen, con implicancias durante el embarazo e intraparto para los recién nacidos4,5.

La infección por VIH presenta un periodo asintomático susceptible de pesquisa4,5, y en algunos subgrupos poblacionales, se ha demostrado que el tratamiento en etapa asintomática tiene mejores resultados que en presencia de síntomas6.

Recomendaciones actuales6:

La recomendación más reciente sobre tamizaje para VIH, es de abril 2013, realizado por la U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF), basándose en la evidencia disponible.

La recomendación es la siguiente:

- En embarazadas: Tamizaje a todas, incluso en trabajo de parto cuando se desconoce su estado VIH. Con un grado de recomendación A, que implica ofrecer o proveer el servicio.

- Población sexualmente activa: Tamizaje a personas entre 15 y 65 años. Fuera de este rango (menores de 15 años y mayores de 65 años), a aquellos que presenten riesgo aumentado. Con un grado de recomendación A, que implica ofrecer o proveer el servicio.

Riesgo aumentado para infección de VIH6:

Se consideran grupos de alto riesgo para VIH: Hombres que tienen sexo con hombres, usuarios de drogas inyectables, ITS previa o solicitud de exámenes para ITS.

Se consideran conductas de riesgo para VIH: Sexo anal o vaginal desprotegido, parejas sexuales infectadas con VIH, bisexuales o usuarios de drogas inyectadas, intercambio de sexo por drogas o dinero.

El grado de riesgo sexual es un continuo y los individuos pueden desconocer los factores de riesgo para infección de VIH de sus parejas.

Tener presente que conductas de riesgo no serán fácilmente referidas aunque se pregunte dirigidamente.

Los pacientes sin riesgo aumentado de infección por VIH son:

  • Personas sexualmente inactivas.
  • Personas sexualmente activas en relación monógama exclusiva, con pareja no infectada por VIH.
  • Aquellos que no caen en ninguna de las categorías de factores de riesgo para VIH.

Consideraciones respecto a las recomendaciones6:

A la fecha no existen RCT (estudios controlados randomizados) o estudios observacionales que evalúen:

  • Pacientes tamizados versus no tamizados para detección de infección por VIH.
  • El rendimiento de repetir el tamizaje versus 1 vez.
  • Estrategia de detección: Basado en riesgo versus tamizaje repetido de rutina.

Las recomendaciones se encuentran basadas en evidencia adecuada (2 RCT de buena calidad, 1 RCT con análisis de subgrupo retrospectivo, 5 estudios observacionales) que muestra que la terapia antirretroviral iniciada precozmente (cuando los individuos frecuentemente son asintomáticos y se detecta más mediante tamizaje que por clínica) se asociada a un menor riesgo de eventos relacionados a SIDA o muerte, y menor transmisión de VIH a sus parejas sexuales.

Evidencia convincente muestra que la identificación y el tratamiento del VIH-positivo en mujeres embarazadas, reduce dramáticamente las tasas de transmisión de madre a hijo.

Herramientas diagnósticas6:

Existe buena evidencia que  muestra que las pruebas convencionales y tests rápidos de anticuerpos de VIH son muy precisos en el diagnóstico de la infección por este virus.

Test convencional: ELISA VIH repetido con posterior confirmación Western blot (sensibilidad y especificidad > 99.5%, resultado en 1 -2 días).

Tests rápidos pueden usar sangre o muestra oral (5 – 40 minutos) à sensibilidad y especificidad > 99.5% pero requieren confirmación con métodos convencionales.

Insuficiente evidencia para determinar intervalo óptimo de estos exámenes.

Estimación de la magnitud del beneficio6:

Con un umbral de inicio de terapia antirretroviral (TAR) de ≤ 0.500 x 109 células (CD4)/L, aproximadamente 60 personas necesitarían ser tratadas durante 3 años para prevenir 1 muerte por infección por VIH.

Los potenciales daños son superados ampliamente por los beneficios.

Estudios muestran que el tamizaje para VIH basado únicamente en factores de riesgo puede perder 20 – 25% de individuos VIH + que no reportaron factores de riesgo.

El tamizaje de VIH en personas de 15 – 65 años, personas con riesgo aumentado y embarazadas, permitiría una detección temprana y ampliada para VIH, creando oportunidades de contacto temprano con intervenciones médicas y conductuales, pudiendo resultar en beneficios en salud pública sustancial.

Conclusiones:

La infección por VIH está en aumento en los últimos años en Chile. No existe evidencia directa sobre programas de detección temprana para VIH. Las recomendaciones actuales para tamizaje se basan en evidencia adecuada, con estimación de beneficios que superan ampliamente los efectos adversos, en grupos de riesgo determinado por edad (15 – 65 años) o por factores de riesgo fuera del rango de edad. Existe disponibilidad en APS de las herramientas diagnósticas necesarias para este tamizaje.

Referencias:

1.- Normas de manejo y tratamiento de ITS. MINSAL 2008.
2.- DEIS. http://intradeis.minsal.cl/webeno2011/seriehistorica.aspx?ano_inicial=2000&ano_final=2010 (Consultado 12 de octubre de 2013)
3.- Informe Nacional “Evolución VIH SIDA, Chile 1984 – 2011. Departamento de Epidemiología, División de Planificación Sanitaria. MINSAL, Agosto 2012.
4.- Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del VIH y la sífilis. MINSAL 2012.
5.- Pantaleo, G.; Graziosi, C.; Fauci, A. The immunopathogenesis of human imminodeficiency virus infection. The New England Journal of Medicine, 1993; 328: 327 – 335. Feb 4.
6.- Moyer, V. et al. Screening for HIV: USPSTF Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 30 april 2013.