ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO EN LA INFANCIA. ¿CÓMO LA ENFRENTAMOS?

Autor: Dra. Vania Valenzuela G. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Medicina Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

La anemia se define como una hemoglobina o hematocrito mayor de 2 DS por debajo de la media correspondiente para la edad y sexo1. Es un hallazgo de laboratorio frecuente en la infancia; se estima que cerca del 25% de la población infantil presentará anemia en algún momento2.

En Chile la prevalencia de anemia es de un 14% en lactantes y de un 4% en pre-escolares. De ellos, un 88% y un 98% respectivamente corresponden a anemia por déficit de hierro3.

FACTORES DE RIESGO PARA ANEMIA FERROPRIVA

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar anemia por déficit de hierro se encuentran4:

• Enfermedades Crónicas
• Prematurez.
• Bajo peso de nacimiento.
• Ingesta de formula láctea no fortificada.
• Lactancia materna exclusiva sin suplemento de hierro.
• Malnutrición.
• Enfermedades Inflamatorias.
• Drogas como antimicóticos y anticonvulsivantes.
• Infecciones recurrentes.
• Menorragia – Hipermenorrea.


DIAGNÓSTICO

Una historia clínica y examen físico adecuado son imprescindibles para una correcta aproximación clínica. Las manifestaciones clínicas de la anemia ferropriva son inespecíficas, de modo que el diagnóstico exige un alto nivel de sospecha y estar atento a los factores de riesgo. Al respecto, es importante recordar que hasta un 45% de los niños con anemia por déficit de hierro pueden estar asintomáticos4.

Dentro de los signos y síntomas de anemia por déficit de hierro se encuentran 1,2,4, :

Palidez en piel y mucosas: es el signo más frecuente de la anemia por déficit de hierro, sin embargo la evidencia disponible muestra que la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos es baja y la correlación interobservador es pobre5,6. En otras palabras, la palidez de piel y mucosas debe considerarse como un signo de sospecha de anemia, pero su ausencia no permite descartarla.

“Fatiga”: se presenta con mayores niveles de anemia. Se asocia a intolerancia al ejercicio, taquicardia, soplo sistólico de eyección (se ausculta en foco pulmonar y ápex), llene capilar enlentecido y síncope.

Esplenomegalia: puede encontrarse en 10-15% de los pacientes.

Irritabilidad y anorexia: mas frecuente en lactantes y pre-escolares

Otros: falla de medro, retraso en el desarrollo psicomotor.

LABORATORIO

El estudio básico de estos pacientes incluye un hemograma y una cinética de hierro.
La anemia por déficit de hierro se caracteriza por ser una anemia microcítica (VCM<70 fL – CHCM disminuida) y arregenerativa (índice reticulocitario <3)4.
No existe un examen único para evaluar el déficit de hierro. El gold standar es un test directo que corresponde a la biopsia de médula ósea con tinción de azul prusia, sin embargo es demasiado invasivo para uso rutinario. Los test indirectos incluyen1,2.

Sideremia: Mide la cantidad de hierro unido a la transferrina. Las cifras normales oscilan entre 40 y 150 μg/dl.

• Ferritina: Es el parámetro más útil para valorar el estado de los depósitos de hierro y corresponde a la forma en la que el hierro se deposita en los tejidos. Es importante considerar que la ferritina se comporta como un reactante de fase aguda, incrementándose con la inflamación y destrucción tisular. Se aceptan como normales valores de 12-16 μg/L hasta el año de edad y 10-12 μg/L, después de esta edad.

Transferrina: Corresponde a la proteína transportadora de hierro. Además de ser útil como marcador precoz de deficiencia de hierro, permite diferenciar entre la anemia ferropénica (elevado) y la anemia de la enfermedad crónica (normal).

Saturación de Transferrina (Tfsat): Indica el porcentaje de puntos de unión al hierro que están ocupados. Refleja el transporte de hierro más que su acumulación. Una Tfsat baja implica un hierro sérico bajo en relación al número de receptores de hierro disponibles, por lo tanto, sugiere reservas de hierro bajas.

Capacidad de unión del hierro a Transferrina (TIBC): Mide la disponibilidad de puntos de unión al hierro en la transferrina. La TIBC mide indirectamente los niveles de transferrina, aumentando cuando la concentración de hierro sérico y de sus reservas disminuyen. Los valores normales de este parámetro se sitúan en el 20-50%.


TRATAMIENTO


Las alternativas de tratamiento de un paciente con anemia ferropriva son múltiples, sin embargo los estudios acerca de su efectividad son escasos2. En Chile disponemos fármacos de los siguientes tipos: Fumarato Ferroso, Bis Glicinato Quelato, Sulfato Ferroso, Complejo de Hierro Polimaltosado, Gluconato Ferroso y Hierro Proteinsuccinato.
Con independencia del fármaco elegido es importante recordar que la terapia debe extenderse por 3 meses después de normalizados los niveles de hemoglobina, de modo de completar las reservas de hierro2,4.

Sulfato ferroso y complejo de hierro polimaltosado: Una revisión sistemática de 14 estudios randomizados controlados (ERC), 10 de ellos en población adulta y 4 en niños) evaluó las diferencias en cuanto a eficacia y seguridad entre sulfato ferroso y complejo de hierro polimaltosado en pacientes adultos con anemia por déficit de hierro7. La revisión concluyó que el efecto de ambas fórmulas era similar en términos de efectividad, sin observarse diferencias estadísticamente significativas en los niveles de hemoglobina. La revisión muestra diferencias significativas en los efectos adversos, a favor del complejo polimaltosado (14% v/s 34% en Sulfato Ferroso p< 0,001). Los efectos adeversos reportados fueron, nauseas, vómitos, dolor abdominal y constipación. Los estudios en población pediátrica fueron descartados por problemas en su metodología.

Hierro polimaltosado v/s el sulfato ferroso: Un ERC de moderado riesgo de sesgo evaluó la efectividad y tolerancia del complejo de hierro polimaltosado v/s el sulfato ferroso en niños con anemia ferropriva durante 4 meses8. Los resultados mostraron que el aumento en los niveles de hemolobina y ferritina fueron mayores en niños tratados con sulfato ferroso en comparación con el complejo de hierro polimaltosado, con un p<0.001. En relación a efectos adversos, principalmente gastrointestinales, los pacientes tratados con sulfato ferroso duplicaron los efectos reportados por el grupo tratado con complejo de hierro polimaltosado (p< 0,01), .

Sulfato ferroso v/s hierro bis glicinato quelato: Un ERC comparó la efectividad del sulfato ferroso y el hierro bis glicinato quelato en lactantes y niños con anemia por déficit de hierro9. La revision concluyó que no había diferencia estadísticamente significativa en el aumento de los niveles de hemoglobina con ambos preparados, sin embargo sí se observaba una diferencia en los niveles de ferritina, los que fueron mayores en el grupo tratado con sulfato ferroso (p<0,05). En este estudio no se evaluaron efectos adversos.

RESUMEN

La anemia es una enfermedad frecuente en la población pediátrica. Si bien las causas varían con la edad, la etiología más frecuente en Chile es la anemia por déficit de hierro.

El sulfato ferroso es la alternativa más efectiva para el tratamiento de anemia por déficit de hierro, pero genera importantes efectos adversos gastrointestinales, una alternativa es el complejo de hierro polimatosado.

REFERENCIAS

1. A Hernández Merino.Anemias en la infancia y adolescencia. Clasificación y diagnóstico. Pediatr Integral 2012; XVI(5): 357-365
2. J.M. Merino Arribas. Anemia in the childhood. Iron deficiency anemia. Pediatr Integral 2004;VIII(5):385-403.
3. Ministerio de Salud Chile. Evaluación de la prevalencia de anemia ferropriva en una muestra representativa de la Región Metropolitana y Quinta Región de los beneficiarios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC). 2009.
4. J.Janus, S.Moerschel. Evaluation of Anemia in Children. Am Fam Physician. 2010;81(12):1462-1471.
5. Cala Vecino J, et al. Validation of the palmar pallor
sign in the diagnosis of anemia
in children in Bucaramanga. An Pediatr (Barc) 2005;63(6):495-501.
6. A.Kalantri, M.Karambelkar, R.Joshi, S. Kalantri, U.Jajoo. Accuracy and Reliability of Pallor for Detecting Anaemia: A Hospital-Based Diagnostic Accuracy Study. PLoS ONE 5(1): e8545. doi:10.1371.
7. J. E. Toblli, R. Brignoli. Iron (III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia: review and meta-analysis., Drug Research, vol. 57, no. 6 A, pp. 431–438, 2007.
8. B.Yasa, L.Agaoglu, E.Unuvar. Efficacy, Tolerability, and Acceptability of Iron Hydroxide Polymaltose Complex versus Ferrous Sulfate: A Randomized Trial in Pediatric Patients with Iron Deficiency Anemia. Intern Jour of Pediatr 2011, doi:10.1155/2011/524520
9. O. Pineda, H. DeWayne. Effectiveness of Treatment of Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children With Ferrous Bis-glycinate Chelate.. Nutrition 2001;17:381–384