Estudio y Manejo de la Angina Estable en Atención Primaria

Autor: Dr. Jorge López Gálvez, residente Medicina Familiar mención Adulto UC.
Editor:  Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC

Introducción

El objetivo del estudio posterior en el paciente con sospecha de cardiopatía coronaria no necesariamente  busca confirmar el diagnóstico, sino que valorar el pronóstico del paciente. Ello es especialmente relevante considerando que elementos de la historia como la intensidad de la angina no han mostrado una correlación con un mayor compromiso a nivel angiográfico (1). 

Pruebas complementarias

Existen diversas pruebas para la evaluación de la cardiopatía coronaria. La más difundida, la prueba de esfuerzo, tiene las ventajas de reproducir condiciones de estrés físico, un bajo costo comparativo, y una alta disponibilidad, sin embargo existen limitaciones importantes para su aplicación, y un rendimiento muy variable. Otras pruebas, entre las que destaca la ecocardiografìa de estrés y la perfusión miocárdica de esfuerzo presentan un mayor rendimiento, y menor variabilidad, pero costos muy superiores y baja disponibilidad en nuestro medio(2,3,4).

Alternativas terapeuticas

Un pilar fundamental en el manejo de la angina estable es indicar una adecuada terapia médica, la que debiera incluir como elementos básicos Acido acetilsalicílico (81-150mg), Estatinas en dosis para lograr LDL objetivo y Betabloqueadores, aún sin antecedente de hipertensión. En pacientes de alto riesgo (Diabetes mellitus, IAM previo, hipertensión arterial que no logra control con betabloqueo, entre otras) debiera considerarse adicionar Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (5).

¿Cuál es el rol de la terapia antianginosa?

Tanto los nitratos orgánicos, como los betabloqueadores y los bloqueadores de canales de calcio ejercen un efecto antianginoso. Sin embargo, sólo los betabloqueadores han mostrado mejoras en outcomes en cuanto a eventos cardiovasculares y mortalidad, mientras que nifedipino se ha visto asociado a un aumento de mortalidad por infarto agudo al miocardio (6).
Un metaanálisis evaluó la efectividad de las distintas terapias antianginosas, mostrando que existe limitada evidencia que permita comparar los nitratos a las otras dos clases de terapias, mientras que como grupo los betabloqueadores resultan ser mejor tolerados, brindando mejoría en episodios de angina y tolerancia al ejercicio comparado a nifedipino, si bien no se aprecian estas diferencias con los otros bloqueadores de canales de calcio, ya sean dihidropiridinicos de efecto prolongado como no dihidropiridinicos(7).

¿Son superiores las terapias intervencionistas a la terapia médica?

Un metaanálisis de buena calidad metodológica evaluó las distintas alternativas de intervenciones percutáneas versus la terapia médica en angina estable, y sus resultados sorprendieron al mostrar que no existían diferencias significativas en outcomes como mortalidad o infarto con ninguna de las intervenciones disponibles comparado a la terapia médica, lo que plantea la importancia de ésta como primera estrategia de manejo (8).
La efectividad de la terapia quirúrgica también ha sido comparada versus la terapia médica y la percutánea en un ensayo clínico randomizado con seguimiento evaluando sobrevida libre de eventos a 10 años, mostrando que esta alternativa brinda los mayores beneficios sobre las opciones médica y angioplastía (9).
La definición final respecto a conductas intervencionistas finalmente se definirá ante angina que interfiera significativamente en el estilo de vida a pesar de terapia farmacológica en dosis máximas tolerables, y en pacientes tras cuya evaluación pronóstica de alto riesgo a través de pruebas complementarias (10).

Conclusiones

Entre las pruebas complementarias para el estudio de cardiopatía coronaria,  la prueba de esfuerzo tiene mayor disponibilidad, sin embargo existen limitaciones importantes para su aplicación, y un rendimiento muy variable.
En términos de manejo, la terapia antianginosa provee alivio sintomático, pero no ha demostrado mejorar la sobrevida. La terapia médica ha mostrado ser tan efectiva como la revascularización percutánea. Las terapias intervencionistas se reservan para los grupos de  en pacientes definidos de alto riesgo en la evaluación cardiológica, y aquellos que no han logrado adecuado manejo con la terapia médica.

BIBLIOGRAFIA

  1. Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33 Sangareddi, V.; Chockalingam, A.; Gnanavelu, G.et al. Canadian Cardiovascular Society classification of effort angina: an angiographic correlation. Coronary Artery Disease 15(2):111-114
  2. Gianrossi, R, Detrano, R, Mulvihill, D, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 1989; 80:87. Acceso 20/06/12 en http://circ.ahajournals.org/content/80/1/87.full.pdf+html
  3. Picano, E.; Bedetti, G.; Varga, A.; Cseh, E. The comparable diagnostic accurancies of dobutamine-stress and dipyridamole-stress echocardiographies: a meta-analysis. Coronary Artery Disease Vol11(2) March 2000 151-159.
  4.  Montgomery, L.; Nashelsky, J. How accurate is stress radionuclide imaging for diagnosis of CAD? The Journal of Family Practice 2004 53(1). Acceso 19/06/12 en http://www.jfponline.com/Pages.asp?AID=1622
  5. Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33
  6. Parker, JD.; Parker, JO. Stable Angina Pectoris: The Medical Management of Symptomatic Myocardial Ischemia. Can J Cardiol 2012 28 (2 Suppl):S70-80
  7. Heidenreich, P.; McDonald, K.; Hastie, T., et al. Meta-analysis of Trials Comparing B-Blockers, Calcium Antagonists, and Nitrates for Stable Angina. JAMA 1999; 281:1927-36
  8. Trikalinos, T.; Alsheikh-Ali, A.; Nallamothu, B. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009; 373: 911–18
  9. Hueb, W.; Lopes, N.; Gersh, B., et al. Ten-Year Follow-Up Survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). A Randomized Controlled Trial of the 3 Therapeutic Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease. Circulation 2010;122:949-957
  10. Kannam, J.; Aroesty, J.; Gersh, B. Overview of the management of stable angina pectoris. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.