Tamizaje de sífilis en atención primaria

Autor: Dr. Juan Alcántara G., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC

Introducción:

Entendemos por infecciones de transmisión sexual (ITS) a aquellas infecciones o enfermedades transmisible que se caracterizan porque su principal modalidad de transmisión es la vía sexual(1). Esta definición pone énfasis en el carácter asintomático que puede presentarse en estas patologías, a diferencia del término previo “enfermedades de transmisión sexual” (ETS), actualmente en desuso.

 Las ITS constituyen un problema de salud pública en Chile, constituyendo una condición prioritaria dentro de los Objetivos Sanitarios(1).

Del total de notificaciones del año 2006, la infección por sífilis correspondió a la 3º ITS más común en Chile (1,2,3). La sífilis presenta morbimortalidad dentro de su evolución natural en quienes la padecen, con implicancias durante el embarazo e intraparto para los recién nacidos(4,5).

La infección por sífilis presenta un periodo asintomático susceptible de pesquisa(4,5) y en algunos subgrupos poblacionales, se ha demostrado que el tratamiento en etapa asintomática tiene mejores resultados que en presencia de síntomas(6,7).

Tamizaje diferenciado por grupos:

Una revisión sistemática del 2011, de buena calidad metodológica, evidencia que en mujeres embarazadas, el tamizaje de sífilis reduce el riesgo relativo en un 50% en la incidencia de muerte fetal y neonatal, respecto al cuidado habitual. Los estudios incluidos presentaron gran heterogeneidad respecto al outcome sífilis congénita (explicada en parte por criterios diagnósticos distintos entre los estudios), por lo que no se realizó metaanálisis(6). En embarazadas existe amplio consenso en la realización de tamizaje para sífilis(8).

En mujeres no embarazadas y hombres, no existe evidencia directa que indique que el tamizaje de sífilis mejore outcomes de salud en las personas con riesgo aumentado(9). Sí hay evidencia que los test de tamizaje son precisos en la detección de sífilis y que los antibióticos pueden curar la sífilis(9). La U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) recomienda el tamizaje a hombres y mujeres no embarazadas, con riesgo aumentado(9).

La población con riesgo aumentado para sífilis se determinó por tasas de incidencia, y corresponde a los siguientes grupos(9):

- Hombres que tienen sexo con hombres y se involucran en conductas sexuales de alto riesgo*
- Trabajadores sexuales
- Personas que cambian sexo por drogas
- Aquellos en centros penitenciarios de adultos
(* No se especifica cuáles son dichas conductas).

No existe evidencia que apoye el tamizaje para sífilis en pacientes con otras ITS (Chlamydia, gonorrea, herpes genital, VPH y VIH), pero la presencia de ITS hace más probable el involucrarse en conductas sexuales de riesgo, teniendo un alto riesgo para sífilis(9).

Cabe señalar que las características de la comunidad (prevalencia) y el juicio clínico también debe ser considerado al momento de pensar en tamizaje de sífilis(9).

Herramientas diagnósticas:

El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) actualmente recomienda el tamizaje de sífilis con test no treponémicos (RPR o VDRL)(10), y de ser positivo, posterior confirmación con test treponémico (figura 1, A). De realizarse tamizaje inverso (inicialmente con test treponémico), si existe discordancia con test no treponémico posterior, debe confirmarse con un 2º test treponémico(10) (figura 1, B).

La sensibilidad de los test no treponémicos son iguales o inferiores a los test treponémicos, en las distintas etapas de la enfermedad, fluctuando los promedios entre 74 al 100%4. Pese a ello se prefiere el tamizaje con test no treponémicos, pues los test treponémicos son más susceptibles de falsos positivos(10).

Periodicidad:

En embarazadas de alto riesgo puede ser necesario repetir el tamizaje durante el 3º trimestre y en el parto(11). Las guías chilenas recomiendan realizar VDRL o RPR a todas las embarazadas en 3 oportunidades (1º control, 28 semanas y entre las 32 y 34 semanas)(12).

En hombres y mujeres no embarazadas, con riesgo aumentado para sífilis, no existe evidencia que apoye una frecuencia óptima(9).

Figura 1. Algoritmos para tamizaje de sífilis. A) Algoritmo tradicional de tamizaje de sífilis, usando test no treponémico inicial y posterior confirmación con test treponémico. B) Algoritmo de tamizaje inverso para sífilis. Se realiza primero un test treponémico, posterior confirmación con un test no treponémico. De ser discordantes los resultados se requiere posteriormente un segundo test treponémico(10).

 



Conclusiones:

La infección por sífilis está en aumento en los últimos años en Chile. Programas de detección temprana y tratamiento en embarazadas han demostrado beneficios en salud, reduciendo la mortalidad neonatal e infantil en un 50%. No existe evidencia directa que muestre beneficios en población masculina y en mujeres no embarazadas, pero sí se sabe que los métodos de detección son precisos y los tratamientos efectivos, recomendándose el tamizaje en población con riesgo aumentado.
Los exámenes necesarios para el tamizaje son de alta disponibilidad y bajo costo, siendo aplicable en contexto de APS.

Referencias:
1.- Normas de manejo y tratamiento de ITS. MINSAL 2008.
2.- DEIS. http://intradeis.minsal.cl/webeno2011/seriehistorica.aspx?ano_inicial=2000&ano_final=2010 (Consultado 12 de octubre de 2013)
3.- Informe Nacional “Evolución VIH SIDA, Chile 1984 – 2011. Departamento de Epidemiología, División de Planificación Sanitaria. MINSAL, Agosto 2012.
4.- Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del VIH y la sífilis. MINSAL 2012.
5.- Pantaleo, G.; Graziosi, C.; Fauci, A. The immunopathogenesis of human imminodeficiency virus infection. The New England Journal of Medicine, 1993; 328: 327 – 335. Feb 4.
6.- Hawkes, S. et al. Effectiveness of interventions to improve screening for syphilis in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious disease, 2011; 11:684-91.
7.- Moyer, V. et al. Screening for HIV: USPSTF Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 30 april 2013.
8.- Meyers, D. et al. for the U.S. Preventive Services Task Force. USPSTF recommendations for STI screening. American Family Physician, vol 77 num 6, mar 15, 2008.
9.- Calonge, N. Screening for syphilis infection. Recommendation Statement 2004 USPSTF Annals of family medicine Vol 2 Num 4 jul/ago 2004.
10.- Binnicker,M. Which algorithm should be used to screen for syphilis? Sexually transmitted diseases and urinary tract infection. Vol 25,num 1, feb 2012.
11.- USPSTF Screening for syphilis infection in pregnancy. Reaffirmation Recommendation Statement. May 2009.
12.- Guía clínica, MINSAL. Examen medicina preventiva. 2008.