Herramientas de Screening de Cáncer Colorrectal (CCR)

Autor: Dr. Jorge Barros, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora, Médico Familiar PUC

INTRODUCCIÓN

            Podemos definir screening (tamizaje) como la aplicación de un test o un procedimiento en la población asintomática, con el propósito de identificar a quienes presentan una condición que se beneficiaría de una intervención temprana. Sin embargo el diagnóstico precoz por si solo no justifica un programa de screening; debe existir un impacto en la morbimortalidad. (1)

EPIDEMIOLOGÍA

            Datos internacionales muestran que la tasa de incidencia del CCR es de 20 por 100 mil, con una tasa de mortalidad de 8.3 por 100 mil (2). De acuerdo a lo publicado por el Ministerio de Salud (3), durante el año 2010 en Chile murieron 1.785 personas debido a esta condición, siendo la cuarta causa más frecuente de mortalidad por tumores malignos.

HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE DISPONIBLES

1.- Test de hemorragia oculta en deposiciones (HOD)

Existen 2 tipos de test: los denominados Test guayaco (HODg) y los  test inmunoquímicos (HODi). Se caracterizan por que deben aplicarse en forma regular ya que el sangrado es un proceso intermitente y que el presentar alguno de estos test positivos implica necesariamente un estudio invasivo. La tabla a continuación muestra las características de cada uno (4).

Características

Test Guayaco

Test Inmunoquímico

Procedimiento

6 muestras en 3 días consecutivos

Similar

Mecanismo de acción

Oxidación guayaco por peróxido de hidrógeno

Anticuerpos contra globina humana

Especificidad para Hb humana

No es específico, puede detectar peroxidada “externa”

Si

Restricciones especiales pretest

Evitar carnes rojas, frutas y verduras crudas 2-3 días antes y durante el examen

No

Requerimiento colonoscopía si test (+)

Si

Si

 De acuerdo a la evidencia disponible (5) este tipo de test ha mostrado su impacto como método de screening al diminuir la mortalidad en cuatro grandes cohortes de Europa y EEUU con más de 300 mil pacientes. La sensibilidad de estos test varía entre estudios primarios, y para el de guayaco se encuentra entre un 40-55%. Si bien la sensibilidad descrita para los test inmunoquímicos es mayor (61-91%) la mejor evidencia disponible no ha sido capaz de encontrar diferencias significativas entre ambos (6).

2.- Test DNA fecal

            Este tipo de test busca identificar alteraciones genéticas de la transición adenoma–carcinoma presente en las deposiciones (7). Como ventajas se encuentra que no requiere cambios en dieta, sus propiedades diagnósticas no cambian por localización del CCR y podría detectar otras neoplasias de tubo digestivo. Como desventajas se identifican un alto número de falsos positivos, se desconoce la periodicidad de su aplicación y no se ha evaluado su aceptabilidad (8). Su sensibilidad también sería mayor que la descrita para el HODg, pero su impacto en la mortalidad no está descrito.

3.- Sigmoidoscopía Flexible (FS)

            No hay estudios que estimen la precisión de este test en pacientes de riesgo promedio usando la Colonoscopía como gold estándar (GS), sin embargo su sensibilidad se ha descrito entre 58 – 75% para CCR. Existen diferencias en habilidades del examinador y por el riesgo del paciente de tener lesiones proximales en el colon no examinado. Las complicaciones existen como en todo procedimiento invasivo y se estima que son 3.4 complicaciones serias cada 10000 procedimientos realizados. Si bien se plantea como un test  útil, su impacto en la mortalidad está en discusión ya que un estudio publicado el año 2009 mostró que su incorporación como test de screening no había tenido un impacto en la mortalidad (9).

4.- Colonografía Tomográfica Computada (CTC)

            Corresponde a una técnica de visualización avanzada que permite una evaluación estructural de todo el colon y el recto mínimamente invasivo. Requiere una preparación intestinal completa, seguido de insuflación de aire en el recto. (10). Su sensibilidad ha sido comparada a la de la Colonoscopía (superior al 90%); sin embargo existen aún ciertas incertidumbres con respecto a su uso como estrategia de screening, tales como: un potencial daño a largo plazo de la exposición a la radicación, implicancia de los hallazgos extracolónicos (25%), umbral de referencia a colonoscopía, intervalo de repetición del test y que como todo test invasivo es operador dependiente.

5.- Colonoscopía

            Es el Gold Estándar (GS) reconocido, por lo que evaluar la precisión de este test es difícil debido a la ausencia de un GS independiente. Algunos investigadores han usado la CTC para estimar la sensibilidad en el CCR, sin embargo los datos son insuficientes para estimar con precisión la sensibilidad de este test en settings comunitarios. Las complicaciones se ubican en 28 complicaciones serias cada 10000 procedimientos.

RECOMENDACIONES DE SCREENING

            La tabla a continuación muestra las distintas alternativas posibles de tamizaje y cada cuanto tiempo deberían emplearse de acuerdo a las distintas guías disponibles (11).

Guía Clínica

ACS
USMSTF
ACR 2008

ICSI 2010

USPSTF 2008

ACG 2009

Guía Europa 2012

GES

HODg

Anual

Anual

Anual

No descrito

Anual

Anual

HODi

Anual

Anual

Anual

Anual

Anual

No descrito

DNA fecal

No descrito

No descrito

No descrito

No descrito

No descrito

No descrito

FS

5 años

5 años

5 años

5-10 años

5 años

No descrito

CTC

5 años

5 años

No descrito

5 años

5 años

No descrito

Colonoscopía

10 años

10 años

10 años

10 años

10 años

No descrito

            Si bien ninguna estrategia ha logrado demostrar una clara superioridad sobre las demás, en el contexto de la evidencia disponible y en concordancia de lo publicado por las guías clínicas (12), podemos recomendar las siguientes estrategias de screening:

  • Inicio a los 50 años y detención a los 75 años
  • Colonoscopía cada 10 años
  • Test hemorragia oculta en deposiciones Guayaco anual
  • Test hemorragia oculta en deposiciones Inmunoquímico anual

CONCLUSIONES

            Existen elementos importantes a considerar antes de realizar un programa de screening que tienen que ver con elementos de la enfermedad, de la población y del test.
El CCR es una causa importante y frecuente de mortalidad a nivel mundial, siendo en nuestro país la cuarta principal causa de muerte por cáncer.
Existen distintas herramientas de tamizaje, sin embargo ninguna ha sido categóricamente superior a las otras. La evidencia disponible nos muestra que en países donde se ha instaurado un programa de screening se ha visto un impacto positivo sobre la mortalidad.
A nivel local falta evidencia que respalde la implementación de un programa nacional de tamizaje, y a nivel particular la estrategias que han demostrado ser más efectivas son la colonoscopía y la hemorragia oculta en deposiciones.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gates T. Screening for Cancer: Evaluating the Evidence. Am Fam Physician 2001;63:513-22
  2. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2008
  3. Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e Información de Salud. Mortalidad por Causas, en http://www.deis.cl/estadisticas-mortalidad/
  4. Medical Advisory Secretariat. Fecal Occult Blood Test for Colorectal Cancer Screening: an evidence-based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series 2009;9(10).
  5. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, et al. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1.
  6. (1)Soares-Weiser K, Burch, J, Duffy, S, et al. Diagnostic accuracy and cost-effectiveness of faecal occult blood tests (fobt) used in screening for colorectal cancer: a systematic review. 2007. University of York: Centre for Reviews and Dissemination.
  7. (1)Wilkins T, Reynolds P. Colorectal Cancer: A Summary of the Evidence for Screening and Prevention. Am Fam Physician 2008;78(12):1385-92
  8. (2)Cooper L, Cooper G. Colorectal Cancer Screening: Update for 2011. Seminars in Oncology 2011;38(4):483-9
  9. Hoff G, Grotmol T, Skovlund E, et al. Risk of colorectal cancer seven years after flexible sigmoidoscopy screening: randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b1846
  10. Johnson D, Chen M, Toledano A, et al. Accurancy of CT Colonography for Detection of Large Adenomas and Cancers. N Engl J Med 2008;359:1207-17
  11. Qaseem A, Denberg T, Hopkins R, et al. Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement Fom the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012;156:378-86
  12. Zauber A, Lansdorp-Vogelaar I, Knudsen A, et al. Evaluating Test Strategies for Colorectal Cancer Screening: A Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;149(9):659-69