Hipoglicemiantes orales para el manejo de la Diabetes tipo 2

Autor: Dr. Jorge Barros, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora, Médico Familiar PUC


INTRODUCCIÓN (1)

            Definimos Diabetes como  un grupo de alteraciones metabólicas caracterizadas por generar hiperglicemia como resultado de defectos en la secreción de insulina, en su acción o en ambas.
            Los criterios diagnósticos son:

  • HbA1c mayor a 6.5% (laboratorio certificado)*
  • Glicemia en ayuno mayor a 126 mg/dl *
  • TTGO con glicemia > 200 mg/dl a las 2 horas *
  • Síntomas + glicemia al azar > 200 mg/dl

* Confirmación se hace al repetir el test

EPIDEMIOLOGÍA

            De acuerdo a los datos obtenidos en la última Encuesta Nacional de Salud del año 2010 la prevalencia de Diabetes en nuestro país alcanza el 9.4% de los cuales aproximadamente la mitad (52%) se encuentra bajo tratamiento. Dentro de la población general mayor de 15 años, esta misma encuesta  muestra que un 4.3% usa algún hipoglicemiante oral mientras que sólo un 0.64% usa insulina. (2)

TIPOS DE HIPOGLICEMIANTES ORALES (3-7)

TIPO

MECANISMO DE ACCION

EFECTIVIDAD

EFECTOS ADVERSOS

CONTRAINDICACIONES

Biguanidas

Aumenta la sensibilidad a glucosa de tejido hepático y periférico
Inhibe gluconeogénesis hepática

Disminución de glicemia de ayuno 60 a 70 mg/dl
Disminución de HbA1c 1.5 a 2 %
Beneficios CV

Gastrointestinales
Acidosis láctica

Si VFG < 45 y >30, dar 50% dosis
Si VFG < 30, Suspender
Condición hipóxica
Alteración hepática, abuso OH.

Tiazolidinedionas

Aumenta sensibilidad a insulina, particularmente en tejido periférico

Disminución de HbA1c 0,5 – 1%
Impacto en perfil lipídico

Aumento de peso
Edema
Anemia
Aumentaría riesgo de fracturas

Insuficiencia Cardíaca

Sulfonilureas

Afecta directamente la secreción de Insulina por parte de las células beta

Reducción glicemia ayuno 30 a 60 mg/dl
Disminución de HbA1c  1-2%
Sin impacto en perfil lipídico

Hipoglicemia
Aumento de peso

Alteración hepática
Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal

Meglitinidas

Similar a las SU
Inicio de acción más rápido y vida media corta.

Reducción de HbA1c 1-2 %
Sin efecto en perfil lipídico

Hipoglicemia
Aumento de peso

Disfunción hepática

 

Ascarbosa

 

Inhibe competitivamente enzima alfa glucosidasa en lumen intestinal

 

Reduce glicemia ayuno en 15 a 60 mg/dl
Disminución de HbA1c 0.5 – 1%
Sin efectos en perfil lipídico

 

Gastrointestinales

 

Sindrome Inestino Irritable
Disfunción hepática o renal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal

 

Inhibidores DPP-4

Aumento de GLP-1 y GIP

Reducción HbA1c 0.5-0.8%
Efecto neutro en el peso
Bajo riesgo de hipoglicemia

Molestias gastrointestinales
Casos reportados de Pancreatitis Aguda

Clearence de creatinina < 50 ml/min


ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO

            Tanto las guías clínicas como los expertos, en función de la evidencia disponible, recomiendan iniciar tratamiento farmacológico con Metformina. Entre los otros hipoglicemiantes orales no existe evidencia de peso que sugiera la utilización de alguno sobre otro, la elección debe hacerse según cada paciente y tomando en cuenta el riesgo de hipoglicemia y los efectos adversos (8).
En Chile es imposible no considerar además el costo de cada hipoglicemiante oral al momento de iniciar el tratamiento ya que las diferencias siguen siendo significativas.
Al usar tratamiento combinado tampoco existe evidencia de que alguna de las combinaciones sea mejor que otra en relación a todos los outcomes intermedios. La evidencia disponible tampoco fue capaz de mostrar diferencias en outcomes relacionados con mortalidad ni morbilidad tanto general como cardiovascular. Sin embargo sí se pudo observar que la combinación de Metformina + Sulfonilurea mostró más riesgo de hipoglicemia que Metformina + Tiazolidinedionas (OR 5.8 (4.3 – 7.7)) (9)
 
CONCLUSIONES

            Existen distintos tipos de hipoglicemiantes disponibles con mecanismos de acción que apuntan principalmente a optimizar la secreción de insulina y a aumentar la sensibilidad de los tejidos a la glucosa. Recientemente han aparecido otros tipos de hipoglicemiantes que buscan otras vías de acción como las incretinas.
            Sabemos de acuerdo a la evidencia y a la opinión de expertos que el hipoglicemiante de elección al inicio del tratamiento debe ser la Metformina, especialmente en pacientes con sobrepeso, a excepción de que haya alguna contraindicación. Sin embargo  no disponemos de evidencia suficiente para recomendar algún hipoglicemiante en especial al usar tratamiento combinado. Debe considerarse el eficacia, los efectos en el peso, el riesgo de hipoglicemia, otros efectos adversos y el costo.
De acuerdo a la evidencia disponible el algoritmo de manejo planteado por la guía GES parece razonable para enfrentar a nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Amercian Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 36, S1, Enero 2013
  2. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud ENS 2009-2010
  3. Krentz A, Bailey C. Oral Antidiabetic Agents. Drugs 2005;65(3):385-411.
  4. De Fronzo R. Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 1999;131:281-303
  5. UKPDS Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53
  6. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, et al. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus (Review Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1.
  7. Cheng A, Fantus G. Oral antihyperglicemic therapy for type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2005;172(2):213-26
  8. Bennett W, Maruthur N, Singh S, et al. Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update Including New Drugs and 2 Drug Combinations. Ann Intern Med 2011;154:602-13.
  9. Qaseem A, Humphrey L, Sweet L, et al. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012;156:218-31