SAHOS ¿Cómo realizamos su diagnóstico?

Autor: Jorge Arias L. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Isabel Mora M. Medicina Familiar UC.

Introducción

El SAHOS se define  como “un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño”(2). Es un cuadro frecuente que afecta aproximadamente  2 al 4% de las mujeres y entre el 4 al 6% de los hombres de la población adulta de edad media, el cual se encuentra asociado a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, trastornos metabólicos, accidentabilidad, aumento de mortalidad por cáncer entre otros (1,2,12,13)
En Chile según la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 para los síntomas de sospecha de SAHOS la prevalencia es de 5.3% para hombres y de 3.9% para las mujeres (3).
La pesquisa oportuna, su tratamiento y control de sus comorbilidades nos permitiría disminuir sus consecuencias y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Consecuencias

Presenta  una  tasa de accidentes 7 veces mayor,  de  AVE 4 veces, una alta asociación con HTA en un 30%, una mayor frecuencia de arritmias hasta 3 veces más y una mayor mortalidad sobre todo  en pacientes más jóvenes y con una mayor gravedad del síndrome, de hasta un 20%.  Además la presencia de SAHOS más comorbilidades como enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular  e insuficiencia cardiaca aumenta la mortalidad y el riesgo de presentar un nuevo accidente vascular (4).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo de esta condición son la obesidad (10% incremento en el peso) con un OR de 6, el sexo masculino y la edad mayor de 65 años con un OR de 2 a 3, la post menopausia y el tabaquismo con un OR de 3, la circunferencia de cuello mayor de 41 cm que aumenta su riesgo en 3 a 4 veces; también estaría asociado la agregación familiar con un OR de 1.5 a 2, la patología nasal como desviación septal y la rinitis alérgica hasta un OR de 1.8 y otras alteraciones otorrilaringologicas , maxilo faciales y anormalidades endocrinas y genopatías (5).
           
Síntomas (1)

Síntomas Nocturnos: ronquidos,  apneas observadas, episodios asfícticos, movimientos anormales, diaforesis, despertares frecuentes, nicturia, polidipsia, pesadillas, sueño agitado, insomnio, reflujo gastroesofágico.
Síntomas Diurnos: excesiva somnolencia diurna, sensación de sueño no reparador, cansancio crónico, cefalea matutina, irritabilidad, apatía, depresión, dificultades de concentración, pérdida de memoria, disminución de la libido, sequedad faríngea y bucal matutina.

Evaluación clínica

1) Anamnesis general y de hábitos de sueño (horario de acostarse y levantarse, tiempo de sueño, siestas). Realizar la Escala de Epworth la cual es una Escala subjetiva que mide somnolencia con un puntaje de 0-24 (<8 normal / 9-12 Leve / 13-16 Moderada / >16 Severa) (6).

2) Examen Físico: una exploración general, peso, talla, IMC y PA, circunferencia de cuello y una valoración general de la vía aérea superior (1).

3) Hay varios cuestionarios clínicos que se pueden realizar para acercarnos al diagnóstico; dentro de éstos  el más utilizado es el Cuestionario de Berlín que permite identificar a los pacientes en riesgo de sufrir SAHOS con una Sensibilidad de 54% - 86% y una especificidad de 43% - 87% (7). También podemos utilizar reglas predictivas que asocian síntomas con aspectos del examen físico. Por ejemplo, la circunferencia de cuello (CC) ajustada diseñada por Flemons(8), nos permite una aproximación sencilla para su diagnóstico, en la cual a la CC medida en cm, se le suman:

  • 3 puntos si presenta apneas presenciadas
  • 3 puntos si presenta ronquido habitual
  • 4 puntos si presenta hipertensión arterial

Si la CC ajustada es:

  • <43 cm, la probabilidad de SAHOS es baja (LR: 0,25)
  • 43 – 48 cm, la probabilidad es intermedia (LR: 2)
  • >48 cm, la probabilidad es alta (LR: 5,17)

Diagnóstico
El diagnóstico de SAHOS, según la Academia Americana de Medicina del Sueño, es clínico y de laboratorio.(9)

Para medir la presencia de obstrucción del flujo aéreo se realiza una polisomnografia la cual caracteriza estos episodios de la siguiente forma:(2)

  • Apnea Obstructiva: cese del flujo aéreo, asociado a un aumento del esfuerzo de la musculatura respiratoria, por un tiempo superior a 10 segundos.
  • Apnea Central: ausencia de movimientos toracoabdominales producto de abolición del estímulo centro respiratorio.
  • Mixta:  comienza como una apnea central, seguida de un componente obstructivo
  • Hipoapnea: una reducción del 30 al 90% del flujo aéreo, ocasiona una caída en la saturación de oxígeno y/o a una fragmentación del sueño  (microdespertar)
  • Esfuerzos respiratorios relacionados con microdespertares (ERAM): Secuencia de respiraciones rápidas, de al menos 10 seg de duración, caracterizados por un aumento del esfuerzo respiratorio, asociado a un microdespertar, pero que no cumplen los criterios de una apnea o hipoapnea.

Índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (IAH):
Normal < 5, Leve 5 -15, Moderado 15- 30 y Severo > 30 apneas/ hora de sueño

De esta forma la Academia Americana de Medicina del Sueño une el registro de laboratorio de obstrucción del flujo aéreo y los síntomas cardinales a través de los siguientes criterios.

A. Excesiva somnolencia diurna. No mejor explicada por otras causas
B. Dos o más de los siguientes, los cuales no son mejor explicados por otras causas:
- Asfixias durante el sueño
– Despertares recurrentes
– Torpeza al despertar
– Fatiga durante el día
– Dificultades de concentración
C. Un IAH ≥ 5 incluida la presencia de ERAM o índice de alteración respiratoria (IAR) 

Diagnóstico de SAHOS = A o B + C

Además de la polisomnografia existen otros exámenes menos complejos y de precios más accesibles que se solicitan para su diagnostico, pero que no evalúan todas las variables (en especial las neurofisiológicas) como la Poligrafía Respiratoria, la cual estaría indicada según las guías clínicas en pacientes con alta sospecha clínica y sin comorbilidades, como un paciente con síntomas y signos clasicos clásicos con una Escala de Epworth mayor de 13, una CC mayor de 48, pero sin antecedentes de insuficiencia cardiaca o un evento cardiovascular anterior (2,10,11, 12)

Resumen:

Podemos concluir que el SAHOS es una síndrome que se asocia a un aumento del riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares y metabólicas, además afecta a un número importante de nuestra población y su prevalencia aumenta en hombres, a mayor edad, con la obesidad y en aquéllos con alteraciones otorrinolaringológicas. Sus síntomas cardinales son la somnolencia, el ronquido y las apneas presenciadas. La evaluación de estos pacientes incluye una detalla historia de los síntomas, un examen cardiovascular completo y la evaluación de la vía aérea superior. Se cuenta con distintos cuestionarios e índices que nos ayudan en la sospecha diagnostica como el cuestionario de Berlín y el índice de “circunferencia ajusta de cuello”. Para su diagnóstico se utilizan variables clínicas y de laboratorio evaluados en estudios de sueño como la polisomnografía o la poligrafía respiratoria. Tener una sospecha precoz y realizar un diagnóstico oportuno para su tratamiento, puede beneficiar la calidad de vida del paciente, el control de sus comorbilidades y disminuir su riesgo cardiovascular.

BIBLIOGRAFIA:

1. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea:a population health perspective. Am J RespirCritCareMed. 2002; 165:1217-1239.
2. Grupo Español de Sueño (GES). Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol.2005;41 Supl 4:5-6
3.  Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Ministerio de Salud.
4. Kasai et al. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease A Bidirectional Relationship. Circulation. 2012;126:1495-1510
5. Young T, SkatrudJ,PeppardPE.Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004;291:2013-2016.
6. Castillo J, Araya F, et al.Utilidad diagnóstica de un Cuestionario de Sueño y de la Escala de Somnolencia de Epworth en el Síndrome de Apnea/hipapnea obstructiva del sueño (SAHOS).  RevChilNeuro-Psiquiat 2009,;47(3):215-221
7. Netzer N, Stoohs R, Netzer C, Clark K and Strohl K. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann InternMed. 1999;131:485-491
8. Flemons WW. Clinicalpractice. Obstructivesleep apnea. N Engl J Med. 2002 Aug 15;347(7):498-504
9.  McNicholas W. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. Proc Am ThoracSocVol 5. pp 154-160, 2008
10. HernryOliviriR.Apnea del sueño: cuadro clínico y estudio diagnóstico. Rev. Med. Clin. Condes-2013; 24(3) 359-373.
11. Jorquera J. Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Boletín Escuela de Medicina UC, Pontificia Universidad Católica de Chile. Vol. 32 Nº 2, 2007.
12. John G.P, Kannan R, Eric J.O. Updates on Definition, Consequences, and Management of Obstructive Sleep Apnea. Mayo Clin Proc. 2011;86(6):549-555
13. Nieto FJ, Peppard PE, Young T. Sleep-disordered breathing and cancer mortality: results from the Wisconsin Sleep Cohort Study. Am J RespirCrit Care Med. 2012 Jul 15;186(2):190-4