UTILIDAD DE OSELTAMIVIR EN NIÑOS CON INFLUENZA

Autor: Dra. Rossana Molina A. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

La influenza es una enfermedad respiratoria de origen viral, causada por un virus de la familia ortomixovirus que posee tres serotipos principales: A, B y C. La enfermedad epidémica es causada principalmente por los tipos A y B, lo que constituye un problema importante de salud pública (1).
El control de la influenza en nuestro país tiene 2 pilares fundamentales, la vigilancia epidemiológica y la vacunación anual, dos estrategias que han demostrado ser eficaces y costo efectivas para el control de la enfermedad. Una tercera estrategia es el uso de antivirales, específicamente el tratamiento con inhibidores de neuraminidasa, que en nuestro país se reserva para niños con  factores de riesgo y para pacientes con una enfermedad grave por influenza (1, 2).
Dentro de los inhibidores de la neuraminidasa existen varios tipos de fármacos como el oseltamivir, zanimivir y lanimavir. El oseltamivir es el único que se administra por via oral y también es el único  actualmente disponible en Chile.

EFECTIVIDAD DE LOS INHIBIDORES DE NEURAMINIDASA EN NIÑOS.

Una revisión sistemática (RS) de buena calidad metodológica realizada por la Colaboración Cochrane el año 2012 (3) evaluó la eficacia, tolerabilidad y seguridad del uso de inhibidores de neuraminidasa en influenza sintomática, para el tratamiento y prevención en pacientes de 0 a 12 años.
Se incluyeron  6 estudios contra placebo en niños con diagnóstico clínico y/o con confirmación de influenza con test rápidos, y en contactos de enfermos con influenza.
Los resultados de la RS dan cuenta de:

1. TRATAMIENTO con inhibidores de neuraminidasa en niños previamente sanos

  • 2 estudios mostraron una reducción estadísticamente significativa en la “duración de la enfermedad” (definida en la RS como la resolución de todos los síntomas juntos; tos, cefalea, mialgia, odinofagia, fatiga y fiebre, además del retorno a las actividades habituales); el primero de 0,88 días (reduciendo la enfermedad de 5,3 a 4,4 días) y el segundo de 1,4 días (reduciendo la enfermedad de 5,7 a 4,3 días).
  • 2 estudios mostraron una reducción estadísticamente significativa en los “síntomas de influenza” (3 evaluaciones consecutivas que incluyan: ausencia de fiebre (temperatura menor a 37,8°C) + tos ausente o escasa, + mialgias/ artralgias/ odinofagia/ cefalea/ sensación febril ausentes o mínimas): 1 mostró reducción de síntomas en mediana de tiempo de resolución de todos los síntomas de 36 horas (reduciendo los síntomas de 100 a 63 horas p< 0.0001), mientras que el segundo mostró una reducción mediana de duración de síntomas en 2,8 días (de 13.3 días a 10.4 días P<0.001).

 

2. PROFILAXIS de influenza con inhibidores de neuraminidasa en niños previamente sanos.

  • 3 estudios de la revisión evaluaron la efectividad de inhibidores de neuroaminidasa en reducir el riesgo de enfermedad clínica en niños que fueron contactos domiciliarios de enfermos con influenza. Los 3 estudios mostraron una reducción absoluta del riesgo de desarrollar influenza clínica de un 9%. Esto significa que se deben tratar a 12 niños, definidos como contactos de influenza, para prevenir la enfermedad en uno de ellos.
  • El único estudio que evaluó Oseltamivir muestra una reducción absoluta del riesgo del 12%. Esto significa que es necesario tratar con Oseltamivir a 9 niños contactos domiciliarios de pacientes con influenza para  prevenir que 1 adquiera la enfermedad.

3. TRATAMIENTO de influenza con inhibidores de neuroaminidasa en NIÑOS DE ALTO RIESGO de enfermedad grave.

La revisión Cochrane no logró recopilar estudios que incluyeran poblaciones de niños con factores de riesgo para desarrollar enfermedad grave por influenza. Los autores concluyen que no hay evidencia de buena calidad que apoye el tratamiento de niños “en riesgo” con inhibidores de neuroaminidasa.

Posterior a esta revisión se publicó el avance de una revisión sistemática de moderada calidad metodológica que recoge la evidencia recolectada durante la pandemia de Influenza A H1N1 del año 2009 (4).  Se incluyeron 90 estudios con pacientes hospitalizados de distintas edades y/o con factores de riesgo de desarrollar una enfermedad severa. 5 de ellos evaluaron los efectos de estos fármacos en la reducción de mortalidad en niños, 10 la severidad de la influenza infantil (definida como ingreso a UCI o muerte en pacientes que se hospitalizan), y 2 la ocurrencia de neumonía en pacientes pediátricos.

  • Inhibidores de neuroaminidasa y mortalidad:
    • Tratamiento v/s no tratamiento. 6 estudios. Sin diferencia estadísticamente significativa (OR 0,72 (IC 95% 0,36- 1,44 I2: 12%).
    • Tratamiento precoz (primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas) v/s tardío (después de 48 horas). 2 estudios. Se observó una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad al tratar precozmente (OR 0,32 (IC 95% 0,20-  0,68); I2: 0%)  
  • Inhibidores de neuroaminidasa y severidad de influenza
    • Tratamiento v/s no tratamiento. 12 estudios. Se observó un aumento significativo de la severidad de la influenza en los niños tratados (OR 2,97  (IC 95% 1,81- 4,89); I2: 38%)
    • Tratamiento precoz (primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas) v/s tardío (después de 48 horas). 6 estudios. Sin diferencia estadísticamente significativa (OR 1,01 (IC 95% 0,58-  01,96; I2: 56%). 
  • Inhibidores de neuroaminidasa y ocurrencia de neumonía
    • Tratamiento v/s no tratamiento. 1 estudio. Se observó un aumento significativo del riesgo de neumonía en los niños tratados (OR 3,53  (IC 95% 1,63- 7,66)
    • Tratamiento precoz (primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas) v/s tardío (después de 48 horas). 1 estudio. Sin diferencia estadísticamente significativa (OR 0,81 (IC 95% 0,25- 2,63).

RESUMEN

Niños sin comorbilidad ni criterios de gravedad:

  • El tratamiento de la influenza con oseltamivir podría reducir la duración de la enfermedad en aproximadamente un día.
  • Oseltamivir es un fármaco útil en profilaxis de influenza. Basta con tratar a 9 niños contactos domiciliarios de pacientes con influenza para prevenir que uno de ellos se contagie y manifieste el cuadro clínico. 

Niños en riesgo de enfermedad severa y/o hospitalizados por influenza:

  • El tratamiento con inhibidores de neuroaminidasa debe realizarse dentro de las primeras 48 horas de enfermedad clínica para disminuir el riesgo de mortalidad por esta enfermedad.
  • Pese a que el tratamiento se realice en forma precoz, estos fármacos no han demostrado ser útiles en reducir la severidad de la enfermedad ni el riesgo de neumonía. 

REFERENCIAS

1.-GPC. Infección Respiratoria Aguda Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años, 2013. MINSAL.
2.- P. Astudillo O. Policies for influenza control in Chile. Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 43-44
3.- Wang K, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children.Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD002744. DOI: 10.1002/14651858.CD002744.pub4.
4.- Stella G Muthuri,et al.  Impact of neuraminidase inhibitor treatment on outcomes of public health importance during the 2009-10 influenza A(H1N1) pandemic. Journal of Infectious Diseases, Advance Access. Nov. 29, 2012.