¿Cómo identifico a pacientes con Daño Hepático Crónico?

Autor: Dra. Carolina Abarca C. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Isabel Mora M.  Médico Familiar UC


Se define Daño Hepático Crónico (DHC) como un Daño MORFOLÓGICO y/o FUNCIONAL que persiste en el tiempo y que lleva en etapas progresivas a la declinación de funciones hepáticas con tendencia a progresar a Cirrosis (1, 2).  Por otra parte, Cirrosis  es un diagnóstico HISTOLÓGICO caracterizado por inflamación del hígado con desarrollo de nódulos de regeneración rodeados de bandas fibrosas y  alteración vascular, todo esto  en respuesta a una lesión crónica (3, 4). Cirrosis  sin embargo, debe entenderse como  un espectro continuo y dinámico de daño, siendo sus primeros signos histológicos la sustitución del parénquima hepático funcional por  fibrosis  (Tabla 1) (5).

Cuadro de texto: Tabla 1: Estadíos de Cirrosis (6)




Se estima que el 1% de la población mundial podría tener Cirrosis (4). En nuestro país al 2010 fue la 3° causa de muerte (7) y 5° causa de AVISA (8). Recientemente se midió el auto-reporte de diagnóstico médico de Daño Hepático, mostrando que el 2.8% de la población nacional presentaría este cuadro (9).

¿Cómo realizamos el diagnóstico de DHC?

El Gold Estándar es la biopsia hepática, que estadifica y aporta en el pronóstico. Los riesgos son dolor, hipotensión, hemorragia (0.3%) y mortalidad (0.01%) (10). Los hallazgos al examen físico mostraron los siguientes valores predictivos comparados a la biopsia hepática (Tabla 2) (11):


Destaca dentro del mismo estudio, en los exámenes de laboratorio trombocitopenia <110.000, con un LR (+): 9.8 (2.6-17).

La precisión diagnóstica de la ecografía en pacientes de alto riesgo (con P. hepáticas anormales y/o virus hepatitis (+)), es variable. La técnica con Doppler mostró Sensibilidad: 29 a 86.3% y  Especificidad: 39 a 100% (12).


¿Se puede hacer el dg de fibrosis o cirrosis antes que la enfermedad sea clínicamente aparente?


Una aproximación es la identificación no invasiva de fibrosis hepática a través de marcadores indirectos, como: APRI, NAFLD, AAR (AST/ALT) y FIB-4. Para su cálculo por internet se necesitan  valores de laboratorio general disponibles en CESFAM.

Un estudio que incluyó población chilena, mostró en estos marcadores sensibilidades y especificidades variables (13)  (Tabla 3):






Cuadro de texto: Tabla 2: Indicadores clínicos de Cirrosis (11)  (S: Sensibilidad; E: Especificidad; LR: Likelihood Ratio o razón de probabilidades)

 




Cuadro de texto: Tabla 3: Propiedades diagnósticas de fibrosis hepática de distintos marcadores de fibrosis (13)

Conclusiones:

El diagnóstico de DHC basado en examen físico y de laboratorio se asocia a estadíos tardíos de la enfermedad o cuadros descompensados, con alta mortalidad. La ecografía con Doppler aparece como una herramienta útil, disponible en APS. El diagnóstico temprano basado en marcadores presenta sensibilidades y especificidades limitadas. Así el diagnóstico de un paciente con alto grado de fibrosis o cirrosis compensada presenta cierto grado de incertidumbre.

Referencias

1  Guías Gastroenterología SSMO. Santiago, Chile.
2 Glasinovic JC. Daño Hepático Crónico. PUC.
3 WHO, 1978.
4  Detlef S.  Liver Cirrhosis. Lancet 2008; 371: 838–51
5 Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 193–194
6 García- Tsao  G. Now There Are Many (Stages) Where Before There Was One: In Search of a Pathophysiological Classification of Cirrhosis. Hepatology, Vol. 51, No. 4, 2010
7 DEIS. Minsal. Disponible en:http://www.deis.cl/estadisticas-mortalidad/
8 Estudio de enfermedad y carga atribuible 2007. Depto de Epidemiología, agosto 2008. MINSAL 
9 Encuesta Nacional de Salud ENS 2009-2010. Disponible en:
http://www.minsal.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf
10 C. Rockey.  Liver  Biopsy.  AASLD POSITION  PAPER.  Hepatology, March 2009.
11 Jacob A. Does this patiente with liver disease have Cirrhosis? JAMA2012, Vol 307. N°8.
12   Richard A.  Word J Gastroenterol 2010 July 28 16(28) 3510- 3520.
13   Pérez Gutierrez O. Validation study of system for noninvasive diagnosis of fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease in   Latin population. Annals  of hepatology. May- Jun  Vol 12.  No3 2013. Pag 412.