TRATAMIENTO ADECUADO DE LA RINITIS ALÉRGICA INFANTIL

 El tratamiento de la rinitis alérgica tiene varios pilares:

1.-Manejo ambiental

En el tratamiento de un paciente con rinitis alérgica parece lógico reducir los alérgenos para evitar la aparición de síntomas. No obstante, existe poca evidencia disponible de la utilidad de estas medidas.

  • Ácaros del polvo: existe una revisión sistemática (1) que mostró evidencia a favor del uso de acaricidas, sin embargo los estudios tienen limitaciones metodológicas importantes. Si consideramos la aplicabilidad de estas medidas éstas podrían ser poco factibles de realizar.
  • Caspa de mascotas, exposición a moho (2): existe evidencia al respecto pero de muy baja calidad, por lo que no existen recomendaciones definitivas respecto a adoptar medidas para evitar estos alérgenos.

Es importante mencionar que si bien la evidencia disponible no es lo suficientemente sólida como para respaldar la efectividad del uso de medidas ambientales, los estudios disponibles son metodológicamente pobres y la plausibilidad biológica apoya su uso. Por el momento lo más razonable parece ser mantener su indicación, siempre y cuando esto no implique altos costos para el paciente ni su familia.

2.- Manejo farmacológico

a)
Antihistamínicos orales:

Como dice su nombre, estos fármacos bloquean el receptor H1, por lo que reducen los síntomas dependientes de histamina, es decir, rinorrea, estornudos, prurito y síntomas oculares (3). Entre ellos contamos con los llamados de 1ª generación como Clorfenamina, que tiene efectos adversos sedantes (principalmente somnolencia), y los de 2 y 3º generación, como Loratadina,Cetirizina y Desloratadina y Levocetirizina, respectivamente, que tienen menor o ningún efecto sedante.

Pese a que se ha demostrado ampliamente su uso, no existen estudios que hagan comparaciones de efectividad entre ellos. Los expertos recomiendan el uso de los de 3ª generación ya que no tienen efectos adversos, sin embargo, el costo de éstos es superior a los de 2ª generación y no suelen estar disponibles en los centros de salud primarios.

En la tabla siguiente se observa un resumen con las características de dichos antihistamínicos, las edades y dosis de uso según la FDA y el costo promedio en farmacias.

Medicamento

Edad de uso

Dosis (5)

Costo

Loratadina

>2 años

2–5años --> 5mg/d
>6años--> 10mg/d

$500-4500.-

Cetirizina

>6meses

6–23 m --> 2.5 mg/d
2–5 a --> 2.5 mg/d - 5 mg/d, 2v/día
6–11ª --> 5-10mg/d

$5.000-10.000

Desloratadina

>6meses

6–11m --> 1 mg/d
1–5 a --> 1.25 mg/d
6–11a --> 2.5 mg/d
>12 a --> 5 mg/d

$5.300-6.500

Levocetirizina

>6meses

6 m–5 a --> 1.25mg 1v/día
6–11 y --> 2.5mg 1v/día
>12 y --> 5 mg/d

$5.000-9.000

 
b) Corticoides intranasales:

Los corticoides intranasales actúan directamente en la mucosa nasal, inhibiendo la fase tardía de los síntomas, es decir, congestión y obstrucción nasal (6). Entre ellos existen la dexametasona, budesonida, fluticasona, mometasona, etc.

La dosis habitual es de 1 puff en cada fosa nasal, 1 vez al día.
Su uso está aprobado por  la FDA a partir de los 2 años.
Es importante recordar que los usuarios de corticoides intranasales pueden tener algunos efectos adversos tales como irritación local, ardor, estornudo luego de administración, y menos frecuente presentar epistaxis o perforación del septum. Se ha investigado respecto a la posibilidad de retraso en el crecimiento con el uso prolongado de este medicamento, no obstante, no se ha encontrado evidencia de retraso de crecimiento usando dosis adecuadas por un año de corticoide intranasal (7)

 ¿CÓMO DECIDIMOS QUÉ MEDICAMENTO ADMINISTRAR Y CUÁNDO?

En base a lo planteado por el consenso ARIA (8) y la disponibilidad de medicamentos en nuestro país, se plantea un algoritmo de manejo según la frecuencia e intensidad de los síntomas.

(Algoritmo adaptado desde: Bousquet J, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86:8-160)

RESUMEN:

El tratamiento de las rinitis alérgicas se apoya en 2 pilares, las medidas ambientales y el uso de fármacos.

Los antihistamínicos son la primera opción terapéutica en pacientes con rinitis alérgica intermitente leve y moderada. Existe seguridad demostrada desde los 6 meses para el uso de  cetirizina, levocetirizina y desloratadina.
Existen pocos estudios realizados en niños que establezcan la efectividad de uno sobre otro, sin embargo, los expertos recomiendan elegir según los efectos adversos.

Los corticoides intranasales son efectivos en el tratamiento de la rinitis alérgica, especialmente en el manejo de los síntomas nasales.
Pese a existir poca evidencia en niños, la mometasona sería una alternativa apropiada para los menores de 12 años. Los expertos y FDA recomiendan su uso desde los 2 años.

REFERENCIAS

1.- Sheikh A, Hurwitz B, Shehata Y. Medidas para evitar los ácaros del polvo doméstico para la rinitis alérgica perenne (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2
2.- Brozek et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
3.- deShazo et al. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. UpToDate 2012. Disponible en www.uptodate.com
4.- Sheikh et al.Hay Fever in adolescents and adults. Clinical evidence 2008.
5.-Evidence for Clinical Safety, Efficacy, and Parent and Physician Perceptions of Levocetirizine for the Treatment of Children with Allergic Disease. Int Arch Allergy Immunol 2011;155:367–378
6.- Al Sayyad JJ, Fedorowicz Z, Alhashimi D, Jamal A. Topical nasal steroids for intermittent and persistent allergic rhinitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD003163
7.- Schenkel EJ et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray.Pediatrics 2000;105;e22
8.- Bousquet J, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86:8-160