En Neumonía Adquirida en la Comunidad… ¿Cuál es el mejor tratamiento antibiótico a elegir en  manejo ambulatorio?

Autor: Dra. Ma. Victoria Rodríguez L. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Isabel Mora M.  Médico Familiar UC


Introducción
De las consultas por enfermedades respiratorias en atención primaria, la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) corresponde a la quinta causa más frecuente de consulta (1) . La NAC concentra el 50% de las muertes por enfermedades respiratorias en el adulto, ocupando el  cuarto lugar de mortalidad por causa específica en nuestro país (2). La  incidencia y gravedad de la NAC se eleva en edades extremas de la vida, siendo el riesgo de muerte 40 veces superior en adultos mayores de 65 años (3) . La NAC es la única infección en que un retardo en el inicio del tratamiento antibiótico se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones y muerte (4) .

Antibióticos en pacientes con NAC de bajo riesgo con manejo ambulatorio
Se estima que el 70‐80% de los casos de  neumonía son manejados en el ámbito ambulatorio con bajo riesgo de complicaciones y muerte (Letalidad <1-2%) (3) . Diferentes lineamientos concuerdan en que el tratamiento antibiótico se debe ajustar inicialmente en relación a la gravedad de la infección, edad, presencia de comorbilidades y a la epidemiología local. (5)   El paradigma tradicional para los pacientes con NAC de bajo riesgo que son tratados en un ambiente ambulatorio, es que usualmente  el agente etiológico no es identificado, considerándose un  tratamiento antibiótico  empírico  dirigido hacia los patógenos más frecuentes que afectan a esta población.

Existe gran variabilidad entre los diferentes países en cuanto a la selección de la primera opción de  antibióticos  para manejo ambulatorio (5) . The American Thoracic Society y The Infectious Diseases Society of America (6) recomienda tratamiento empírico con macrólidos o Doxiciclina para la mayoría de los pacientes de bajo riesgo como primera línea de tratamiento. En contraste,  The British Thoracic Society (7) recomienda Penicilina u Amoxicilina como primera línea, con indicaciones similares a las guías nacionales para el manejo de pacientes ambulatorios con NAC.  La guía clínica GES de NAC en pacientes mayores de 65 años  recomienda el uso de Amoxicilina 1gr cada 8 horas por 7 días o Amoxicilina 500 mg más ácido clavulánico 125 mg cada 12 horas (3) . La necesidad de cobertura de agentes atípicos es la clave por la que difieren las principales guías clínicas en distintos países.

Entre los principales agentes causantes de NAC en pacientes ambulatorios se incluyen Streptococcus pneumoniae, agentes atípicos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,  Haemophilus influenzae y Legionella spp; y agentes  virales.  Varios estudios han evaluado la frecuencia con que se presentan estos agentes en pacientes ambulatorios discrepando en sus resultados, algunos consideran los agentes  atípicos como los más frecuentes y otros destacan la importancia de agentes típicos como S. pneumoniae y consideran relevante la inclusión de agentes virales como predominantes (8,9) .

Una revisión sistemática (10) comparó diferentes clases de antibióticos en pacientes con NAC manejados ambulatoriamente. El objetivo era evaluar  si los antibióticos  contra agentes  atípicos tienen  mejores resultados clínicos  en NAC que los contra cobertura típica. Se incluyeron 13 ECR con cerca de 4314 pacientes. No se encontraron diferencias significativas entre los diferentes antibióticos en cuanto a mejoría clínica y mortalidad. 

Conclusiones
El tratamiento antibiótico para NAC en paciente de bajo riesgo de manejo ambulatorio es empírico.   Los lineamientos de diferentes guías clínicas se basan en la cobertura de agentes etiológicos atípicos, difiriendo en sus recomendaciones.  La necesidad de cubrir  los agentes atípicos en este contexto no es evidente, ya que  no fue posible demostrar  ventajas de los antibióticos con cobertura para agente atípicos versus agentes típicos en cuanto a mejoría clínica y mortalidad.  Probablemente, la selección de los antibióticos en este contexto, se debe basar en los  efectos secundarios, costos, resistencia, preferencias y consideraciones del médico y del paciente, más que en el agente causal  frecuente. 
 
Referencias

  1. Saldías F, Méndez I., Ramírez R, et al. Valor Predicitivo de la historia clínica y el examen físico en el diagnóstico de  Neumonía  del adulto  Adquirida en la Comunidad. Revisión de la literatura. Rev Méd Chile 2007; 135: 517-528
  2. MINISTERIO DESALUD DECHILE. Programa de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), Departamento de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud de Chile (http: // deis.minsal. cl/ index.asp
  3. MINISTERIO DE SALUD. GUÍA CLÍNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65 AÑOS Y MÁS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011
  4. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164: 637-44
  5. Bantar, C. et al. Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Rev. Chil. Infectol. 2010, vol.27, suppl.1, pp. 9-38
  6. Daniel M. Musher, Michael S. Niederman, Antonio Torres, and Cynthia G. Whitney. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  7. W S Lim, S V Baudouin, R C George, A T Hill, et al. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group Pneumonia Guidelines Committee of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2009; 64 (Suppl. III):iii1–iii55
  8. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, et al. Etiology of community-acquired pneumonia treated in an ambulatory setting. Respir Med. 2005 Jan;99(1):60-5
  9. Cillóniz, Catia, et al. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. European Respiratory Journal 2012; 40.4: 931-938
  10. Maimon, N., C. Nopmaneejumruslers, T. K. Marras. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. European Respiratory Journal  2008: 31.5;  1068-1076