MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA PACIENTES CON ABUSO O DEPENDENCIA DE DROGAS

Autor: Dr. Daniel Riveros Galaz. Residente Departamento de Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Luz  Montero Ossandón. Académico  Departamento de Medicina Familiar PUC.

Introducción
En artículos previos revisamos la definición del concepto “drogas”  (http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/387.html)y términos de qué funciones estaría descrita en términos (origen, uso y efecto sobre el organismo). También los usos aplicados en la medicina, en la industria o en las bellas artes” y, principalmente los efecto que produce en el organismo (estimulante, deprimente o perturbadora)(1). Las de uso más frecuente son marihuana, cocaína y pasta base.

Bajo una mirada conductual(2), los problemas generados por el uso de sustancias pueden ser catalogados como trastornos por consumo de sustancias (abuso o dependencia ) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicación o abstinencia).

Los aspectos epidemiológicos, sociodemográficos y el enfrentamiento inicial del paciente con uso de sustancias ya han sido expuestos en otras revisiones de este tema ( a modo de resumen, recordar que se debe: establecer con la mayor precisión posible el diagnostico y dimensionar la magnitud del problema; determinar la motivación al cambio y, definir que opciones terapéuticas tenemos para ofrecerle).
También tener en consideración que existe grupos especiales que pueden requerir otro tipo de intervenciones asociadas.

¿Con qué alternativas terapéuticas contamos?
Existe insuficiente evidencia disponible y con limitaciones en la calidad metodológica que la sustenta, para pacientes que acuden solicitando atención por problemas que derivan de su consumo. Las motivaciones de estos pueden ser innumerables y muy diversas. En esta publicación serán analizadas las alternativas de manejo farmacológico. Las de manejo no farmacológico fueron revisadas previamente (http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/386.html).

Alternativas de manejo farmacológico

En el manejo de pacientes que abusan de sustancias, se han intentado diversos tipos de fármacos con diferentes resultados. Los resultados no son del todo alentadores y se han encontrado resultados positivos en términos clínicos sólo en algunos grupos específicos de pacientes.

 En relación con la marihuana

¿Sirven los antidepresivos para tratar a este grupo de pacientes?
En un estudio de buena calidad metodológica(3) donde se comparó 2 antidepresivos versus placebo en pacientes con dependencia a marihuana y que no estaban cursando con episodio depresivo. Se estudio el logro de la abstinencia y manejo del síndrome de deprivación a mediano plazo, no demostrándose diferencias contra el placebo. Sólo se habría encontrado una disminución de la irritabilidad en quienes recibieron la intervención.

¿Sirven los antipsicóticos en este grupo de pacientes?
La revisión de este grupo de fármacos, arroja como resultado un estudio(4) donde se habría evaluado la utilidad de risperidona y Olanzapina en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Comparadas con placebo demostrarían una diferencia estadísticamente significativa en el manejo del craving, pero desde el punto de vista clínico no está clara la estimación del efecto. Al comparar entre esos grupos de fármacos, no se demostró mismo resultado.

¿Tienen algún rol los agonistas de canabinoides en estos pacientes?
Existe disponible un estudio controlado randomizado(5) evaluando la utilidad del Dronabinol (un agonista canabinoide) sin demostrar resultados concluyentes en términos de reducción del nivel de consumo. Si existe evidencia de disminución del nivel de ansiedad, el insomnio y los síntomas de deprivación. Quizás, este efecto entendido por el efecto agonista del receptor de canabinoides, que también sería el objetivo de los canabinoides naturales de la marihuana.

Cocaína

¿Existe evidencia a favor de los antidepresivos?
El uso de antidepresivos también ha sido documentado y estudiado en pacientes con consumo problemático y dependientes a cocaína. En una revisión sistemática Cochrane(6), que incluyó 37 RCT con 3551 pacientes con y sin episodio depresivo, comparados contra placebo, agonistas dopaminérgicos o anticonvulsivantes. No se habría demostrado resultados significativos en mantención de tratamiento, abstinencia ni efectos adversos en pacientes no deprimidos.

¿Son útiles los antipsicóticos?
Los antipsicóticos (olanzapina, risperidona y haloperidol) también han sido estudiados. En una revision sistemática(7)  Cochrane de Buena calidad metodológica con 293 pacientes esquizofrénicos, comparados contra placebo y midiendo outcomes como disminución del nivel de consumo, manejo de los síntomas de abstinencia y efectos adversos (entre otros). No se habría demostrado diferencias significativos comparados contra el placebo en ningún outcome. En análisis de subgrupos existiría un efecto estadísticamente no significativos de superioridad en manejo del craving a favor de la olanzapina. La olanzapina habría demostrado efectos estadísticamente no significativos en la aparición de efectos adversos.

¿Tiene utilidad los anticonvulsivantes?
Los anticonvulsivantes según una revision sistemática(8), de buena calidad metodológica y de 15 RCT, comparó carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, fenitoína, topiramato y ácido valproico contra placebo. En 1066 pacientes dependientes a cocaína no se encontró diferencias con placebo en ningún outcome: nivel de consumo, mantención en terapia, craving ni efectos  adversos.
También se ha estudiado la utilidad del modafinilo en un RCT de 210 pacientes usuarios de cocaína. Comparando 200mg o 400mg de modafinilo contra placebo durante 12 semanas se reportan resultados sin diferencia en la muestra global en nivel de consumo. En el análisis de subgrupos se evidenció una disminución de consumo en pacientes que concomitantemente no cumplían con criterios de dependencia a alcohol, efecto que se mantenía independientemente de la dosis de modafinilo usada.

Conclusiones generales
Tras una revisión exhaustiva de la evidencia disponible y, asumiendo todas sus limitaciones, podemos concluir que en pacientes usuarios de marihuana: los antidepresivos no son superiores a placebo en pacientes no deprimidos; los antipsicóticos disminuyen el craving en esquizofrénicos y, dronabinol disminuye ansiedad, insomnio y deprivación (pero no el nivel de consumo).
En los que usan cocaína: los antidepresivos no son útiles si no están deprimidos; los antipsicóticos disminuyen craving sólo en esquizofrénicos (la olanzapina tiene menos efectos adversos y mejor perfil en craving); los anticonvulsivantes no son útiles y, que modafinilo disminuye consumo en no dependientes a alcohol.

Bibliografía
(1) RAE. Definición conceptual.
(2) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders - IV. Text Revisión. Washington (DC): American Psychiatric Association, 2000.
(3) A Preliminary Trial: Double-Blind Comparison of Nefazodone, Bupropion-SR and Placebo in the Treatment of Cannabis Dependence. Am J Addict. 2009 ; 18(1): 53–64.
(4) Treatment of schizophrenia and comorbid substance abuse: pharmacologic approaches. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl
 7:31-5; quiz 36-7.
(5) Carpenter K, McDowell D. Brooks D. Dronabinol for the Treatment of Cannabis Dependence: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Drug Alcohol Dependence. 2011 Jul 1;116(1-3):142-50. Epub 2011 Feb 18.
(6) Pani PP, Trogu E, Vecchi S, Amato L. Antidepressants for cocaine dependence and problematic cocaine use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011.
(7) Sayers SL. Cocaine abuse in schizophrenic patients treated with olanzapine versus haloperidol. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.
(8) Minozzi S, Amato L, Davoli M, Farrell MF, Lima Reisser AARL, Pani PP, Silva de Lima M, Soares BGO, Vecchi S. Anticonvulsants for cocaine dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008