MANEJO DE LA EPISTAXIS RECURRENTE EN NIÑOS

Autor: Dra. Valeria Ortiz V. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCION

La epistaxis es un síntoma que se presenta en un número importante de niños y que genera consultas frecuentes en APS.
No hay consenso acerca del número de episodios se requieren para asignarle la categoría de “recurrente” (1), pero si del momento en el cual se sugiere estudiar.

En este artículo revisaremos la evidencia del manejo de la epistaxis recurrente en niños de causa local.

TRATAMIENTOS DISPONIBLES

En la literatura se describen variadas alternativas de tratamiento para la epistaxis recurrente, dentro de ellas destacan la cauterización, los antisépticos tópicos, y la vaselina (4).

Una revisión Cochrane del año 2009 buscó evaluar los efectos de diferentes intervenciones para el manejo de epistaxis idiopática recurrente en niños. Dado la heterogeneidad de los estudios no se pudo realizar meta-análisis, sin embargo si se hizo un resumen narrativo de los hallazgos.
Los resultados fueron no concluyentes, sin desviación estadísticamente significativa entre la comparación de:

  • crema antiséptica versus ningún tratamiento,
  • vaselina versus ningún tratamiento,
  • crema antiséptica versus cauterización,

La revisión concluyó que el manejo óptimo de los niños con epistaxis idiopática recurrente es aun desconocido (5).

A pesar de la evidencia mostrada por una revisión sistemática Cochrane, existen varios estudios clínicos de tratamiento de epistaxis recurrente, todos evaluados a corto plazo, que parece interesante mencionar:

1. Crema antiséptica:
Su uso se sustenta en la controversial participación del S. Aureus en estos casos, como agente colonizador de la mucosa nasal.
Se utiliza en los casos de vestibulitis, en los cuales el sangrado ocurre por la generación de costras en el vestíbulo. Existe un estudio de baja calidad metodológica (sin intención de tratar, gran pérdida de pacientes durante el seguimiento) que concluye que el antiséptico puede ser más efectivo a las 8 semanas que ningún tratamiento en reducir el número de sangrados nasales en niños con epistaxis recurrentes (RRR: 47% (95% IC 9-69%), RRA: 26% (IC 95% 12-40%) y NNT: 3,8 (IC del 95% IC 2.5 a 8.5)) (6).
 

2. Cauterización:
No se encontraron estudios randomizados controlados ni revisiones sistemáticas que analicen la utilidad de su uso en sangrados recurrentes.

3. Cauterización v/s crema antiséptica:
Existe un estudio randomizado controlado de moderada calidad que concluye que el antiséptico tiene igual efectividad que la cauterización en reducir el número de episodios de sangrado nasal en niños con epistaxis recurrente; OR:0.92 IC 95%(0.54-1.59) (7).

4. Antiséptico más cauterización vs antiséptico:
Un estudio randomizado controlado de baja calidad metodológica concluye que el uso de crema antiséptica más cauterización puede ser más efectivo que el uso de crema antiséptica sola en reducir la frecuencia y severidad del sangrado a las 4 semanas después de finalizado el tratamiento, con un RRR = 71% (p:0,01) y un NNT= 4.7(8).  

5. Vaselina:
Existe un estudio randomizado controlado de moderada calidad de evidencia que concluye que la vaselina no parece ser más eficaz que no tratar en la reducción de los sangrados nasales a las 4 semanas en niños con epistaxis recurrente (resolución completa de sangrado a las 8 semanas: 27% uso de vaselina y 34% sin tratamiento, p= 0.472) (9)

6. Antibióticos tópicos:
No se encontraron estudios randomizados controlados ni revisiones sistemáticas que analicen la utilidad de los antibióticos tópicos en la epistaxis recurrente.
Los expertos sugieren el uso antibióticos tópicos que contengan bacitracina en el caso de las vestibulitis secundarias a alteraciones locales de la mucosa como la manipulación nasal.

 Recurrencia a largo plazo:

Existe un estudio retrospectivo cuyo objetivo fue conocer la efectividad a largo plazo de la crema antiséptica en la epistaxis recurrente en niños, seguimiento de 5 años de un RCT. De 103 niños incluidos en ese RCT, se pudo recopilar información del 89%. En los 5 años, el 56% fueron tratados con cauterización más crema antiséptica, el 30% con crema antiséptica sola  y el 14% no recibió ningún tratamiento. En los resultados se encontró que el 65%  de todos los niños seguían presentado episodios de epistaxis, siendo el grupo de cauterización más uso de crema antiséptica los que tenían la tasa más alta de sangrado en curso (77%, P = 0,098) (10).

RESUMEN

La epistaxis recurrente es un cuadro frecuente en los niños. En la literatura existen varias alternativas de tratamiento disponibles, la mayoría con evidencia de moderada y baja calidad metodológica.

Dentro de los tratamientos el más controversial es el uso de cremas antisépticas. Existe un RCT de baja calidad metodológica que demuestra su eficacia, sin embargo hay una revisión Cochrane de buena calidad que evaluó éste mismo estudio no encontrando diferencia estadísticamente significativa entre su uso y no tratar. Por otro lado aún si sirviera a corto plazo, su utilidad no se prologaría en el tiempo, puesto que la recurrencia de sangrado es muy alta.

Si se diagnostica vestibulitis secundaria a una alteración local de la mucosa, pareciera buena alternativa la recomendación de medidas generales como evitar el la manipulación nasal y el uso de un antibiótico tópico.
Es importante recordar que la epistaxis recurrente suele ser una condición benigna y autolimitada por lo que la mayoría de los niños no necesitan intervención médica para su manejo.

REFERENCIAS

1.- Gerald McGarry. Nosebleeds in children. Clinical evidence. May 2010.
2.- Peter E. Mulbury. Recurrent Epistaxis. Pediatrics in Review 1991;12;213 DOI: 10.1542/pir.12-7-213
3.- Messner A, MD. Epidemiology and etiology of epistaxis in children. UpToDate 2012
4.- Messner A, MD. Management of epistaxis in children. UpToDate 2012
5.- Burton MJ, Doree C. Intervention for recurrent idiopatic epistaxis (nosebleeds) in children (Review) The Cochrane Colaboration 2009.
6.-Kubba HMacAndie CBotma MRobison JO'Donnell MRobertson GGeddes N. A prospective, single-blind, randomized controlled trial of antiseptic cream for recurrent epistaxis in childhood. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001 Dec;26(6):465-8.
7.- Ruddy J, Proops DW, Pearman K, Ruddy H. Management of epistaxis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1991; 21:139.
8.-
Calder N, Kang S, Fraser L, et al. A double-blind randomized controlled trial of management of recurrent nosebleeds in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140:670.
9.- Loughran S, Spinou E, Clement WA, et al. A prospective, single-blind, randomized controlled trial of petroleum jelly/Vaseline for recurrent paediatric epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29:266.
10.- Robertson SKubba H.Long-term effectiveness of antiseptic cream for recurrent epistaxis in childhood: five-year follow up of a randomised, controlled trial. J Laryngol Otol. 2008 Oct;122(10):1084-7. Epub 2008 Feb 11.