TRATAMIENTO COMBINADO: ELECCIÓN PARA EL MANEJO DEL ACNÉ

Autor: Dr. Martín Plaza G. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento de Medicina  Familiar UC.

 Introducción

El acné es una patología muy frecuente, en especial en población adolescente. En artículos anteriores hemos revisado su etiopatogenia, clasificación, y opciones de manejo (1,2,3,4); en esta oportunidad resumiremos brevemente lo revisado y nos abocaremos al uso de la terapia combinada y su eficacia.

 Diagnóstico:

El diagnóstico del acné es clínico y su clasificación se realiza en base a la presencia o no de lesiones inflamatorias (pápulas, pústulas, nódulos) (1,2,3). Así el acné puede clasificarse en:

  • Acné no inflamatorio o comedoniano
  • Acné inflamatorio (5,7):
    • Acné inflamatorio leve: afecta ¼ de la cara comprometida o menos de 12 lesiones.
    • Acné inflamatorio moderado: mitad de la cara o comprometida  o más de 12 lesiones
    • Acné inflamatorio severo: ¾ de la cara comprometida o varios nódulos (no hay consenso en cantidad)

Tratamiento:

El manejo no farmacológico ya ha sido tratado en profundidad en artículos anteriores (1,2), e  incluye la educación del paciente y la indicación de algunas medidas generales (aseo, evitar manipular lesiones, etc).

Respecto al manejo farmacológico revisaremos la evidencia disponible, en especial en lo referido a la terapia combinada:

  • Acné no inflamatorio o comedogénico(8):

Como terapia inicial se utiliza un Retinoide tópico combinado con Peróxido de Benzoílo, particularmente el Adapaleno al 0.1% combinado con Peróxido de Benzoílo al 2.5% y aplicado 1 vez en la noche.
Un estudio randomizado controlado de bajo-moderado riesgo de sesgo demostró que el uso de esta terapia reducía el número de lesiones a las 12 semanas de tratamiento, en comparación con placebo y con cada agente por separado (ver gráfico 1).

  • Acné inflamatorio leve(8):

 El mismo estudio demostró que la terapia tópica combinada mostraba mayor eficacia en reducir el número de lesiones a las 12 semanas en comparación con monoterapia (ver gráfico 1).
Se recomienda usar Adapaleno al 0.1% combinado con Peróxido de Benzoílo al 2.5% o bien Clindamicina al 1% + Peróxido de Benzoílo al 5% en una aplicación diaria. Ambas combinaciones muestran una eficacia similar (9).

Gráfico 1. Tasa de respuesta a las 12 semanas de tratamiento (porcentaje de los participantes con al menos un 50% de reducción de lesiones basales).
* PB = peróxido de benzoílo.
* indica diferencia estadísticamente significativa (p <0.05) en comparación a cada tratamiento por separado

Acné inflamatorio moderado:

En estos casos se sugiere agregar Tetraciclina (500 mg) 2 veces al día a la terapia tópica combinada (Adapaleno 0.1% + Peróxido de Benzoílo 2.5%, 1 vez/noche), ya que estudios randomizados han demostrado que esto reduce el nº de lesiones a las 12 semanas versus placebo (10).
Una revisión sistemática de bajo riesgo de sesgo (11) estudió el efecto de Minociclina y demostró que no tiene diferencias al compararla con Tetraciclina o Doxiciclina, pero si  mayores efectos adversos severos. La recomendación entonces es utilizar Doxicilina o Tetraciclina, considerando siempre protección solar (ver tabla 1).

Tabla 1. Comparación entre tetraciclinas.

  • Acné inflamatorio severo:

En casos de acné severos o en aquellos en los cuales no hay respuesta al tratamiento de primera línea se recomienda el uso de Isotretinoína oral. Esta ha demostrado disminuir el nº de lesiones nodulares al compararlo con placebo (12).
Si bien la Isotretinoína es efectiva es importante considerar sus efectos adversos, que incluyen: potencial teratogenicidad, hepatotoxicidad, hiperlipidemia, agranulocitosis y efectos en la salud mental durante su uso (13).
Es un medicamento de alto costo en Chile (precio mínimo $30.000 al mes, equivalentes a 60 dólares mensuales aprox.)(14).

Tratamiento de mantención para pacientes con acné

Respecto al tratamiento de mantención se recomienda el uso de retinoides tópicos, particularmente Adapaleno al 0.1%. Un estudio randomizado de bajo riesgo de sesgo demostró una mayor eficacia en las tasas de mantención (porcentaje de sujetos manteniéndose al menos en el 50% de mejoría en el nº de lesiones) a las 16 semanas post-tratamiento versus placebo (15).
Para algunos pacientes el uso de Adapaleno puede ser insuficiente. En esos casos se sugiere una terapia tópica combinada con Peróxido de Benzoílo (ver tabla 2) (16).

Tabla 2. Comparación entre terapias tópicas para mantención.


Resumen:

La terapia combinada es la alternativa de elección para el tratamiento del acné en la mayoría de sus formas de presentación. La recomendación al respecto es usar una combinación de  Adapaleno al 0.1% combinado con Peróxido de Benzoílo al 2.5%, 1 vez en la noche

 A continuación se plantea un algoritmo de manejo en base a la evidencia revisada:

Referencias

1.-
Herman, C. Pacientes con acné: ¿qué podemos ofrecerles? Medfamuc.cl, 21 de mayo de 2005. Disponible en: http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/029.html
2.- Morales, JC. Acné: Preguntas frecuentes para médicos de Atención Primaria. Medfamuc.cl, 10 de Julio de 2011. Disponible en: http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/326.html
3.- Morales, JC. Tratamiento Farmacológico del Acné en APS. Medfamuc.cl, 17 de Julio de 2011. Disponible en: http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/327.html
4.- Bittner, M. Cómo hacer una receta magistral para el acné. Medfamuc.cl, 09 de marzo de 2008. Disponible en: http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/161.html
5.- Krowchuk, D. Managing Adolescent Acne. Pediatrics in Review 2005
6.- Tan, JKL. Psychosocial Impact of Acne Vulgaris: Evaluating the Evidence. 2004. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/487439
7.- Allen BS, Smith JG. Various parameters for grading acne vulgaris. Arch Dermatol. 1982.
8.- Thiboutot D et al. Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dose combination for the treatment of acne vulgaris: Results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study. Journal of the American Academy of Dermatology, November 2007.
9.- Zouboulis CC et al. Study of the efficacy, tolerability, and safety of 2 fixed-dose combination gels in the management of acne vulgaris. Cutis 2009.
10.- Graber, E. Treatment of acne vulgaris. UpToDate 2012.
11.- Garner SE et al. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012.
12.- Peck GL, Olsen TG, Butkus D, et al. Isotretinoin versus placebo in the treatment of cystic acne. A randomized double-blind study. J Am Acad Dermatol 1982.
13.- Owen, C. Oral isotretinoin therapy for acne vulgaris. UpToDate 2012.
14.- Precios de Remedios [en línea].[Fecha de consulta: 25 de abril de 2013]. Disponible en: http://www.preciosderemedios.cl.
15.-Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, et al. Adapalene gel, 0.1%, as maintenance therapy for acne vulgaris: a randomized, controlled, investigator-blind follow-up of a recent combination study. Arch Dermatol 2006.
16.- Poulin Y, Sanchez NP, Bucko A, et al. A 6-month maintenance therapy with adapalene-benzoyl peroxide gel prevents relapse and continuously improves efficacy among patients with severe acne vulgaris: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2011.