Manejo Médico del paciente con Ulceras por Presión

Autor: Dr. Dante Valles Herrera, Residente de Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Departamento de Medicina Familiar UC.

Introducción

Una úlcera por presión (UPP) es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la cizalla (1).

Un 70% de las úlceras ocurren en personas mayores de 65 años, la prevalencia en hospitales varía entre un 4,7% y 32,1% mientras que en hogares de ancianos entre un 8,5% y 22% (2), a su vez la incidencia en pacientes agudos (0,4% - 38%), en atención a largo plazo (2,2% - 23,9%), y en cuidados en casa (0% - 17%) también indica la variabilidad de este problema (3). Como resultado el trabajo de enfermería se incrementa 50%, incrementa el tiempo de estancia hospitalaria y el costo de atención (4).

Valoración del riesgo

Útil resulta ordenar los factores de riesgo en intrínsecos (movilidad limitada,  mala nutrición, comorbilidades, envejecimiento de la piel) y extrínsecos (presión de cualquier superficie dura, fricción de la incapacidad del paciente para moverse en cama, cizalla de movimientos musculares involuntarios, y humedad) (5). A su vez se pueden utilizar escalas para valorar el riesgo, la que más destaca en la Escala de Branden, esta se encuentra validada en Chile (sensibilidad 80% y especificidad 69%) (6).

Clasificación de UPP (1)

 

Prevención

La prevención es el pilar fundamental del manejo de UPP, conlleva la consideración de distintos conceptos (7):

  1. Minimización de riesgos: Identificación y Evaluación del riesgo, Evitar errores (Identificación, Documentación, Comunicación, coordinación, formación del equipo).
  2. Reducción de presión: Cambio de posición, Reducción de la presión en prominencias óseas, Distribución de la presión.
  3. Evitar el daño de la piel: Evitar fricción y cizallamiento.
  4. Evitar la maceración: Protección de la piel (humedad y calor), Refuerzo de barreras cutáneas.
  5. Promoción de movimiento: Movimiento pasivo y activo.
  6. Nutrición: Ingesta de líquidos y sólidos.

Tratamiento

            La idea que hay detrás del tratamiento de un paciente con UPP es un abordaje multidisciplinario donde probablemente temas centrales son los cuidados del cuidador (8), el uso racional de antibióticos, el manejo de  comorbilidades, la calidad de vida familiar y el manejo de analgesia y curaciones. A continuación se tocará alguno de ellos.
A modo de esquema sugerido frente a sospecha de infección se plantea el siguiente esquema (1, 5):



Ahora bien la analgesia cobra bastante relevancia en especial durante las curaciones, existen algunas recomendaciones que pueden beneficiar a nuestros pacientes (9):


Los objetivos que se plantean al momento de realizar el tratamiento de las heridas consideran el tipo de ulcera, la vitalidad del tejido, su humedad y exudado, indicios de infección, etc. 
De manera general los objetivos de tratamiento de UPP se pueden resumir en (10):

  1. Grado I: Proteger indemnidad cutánea y evitar daño progresivo.
  2. Grado II: Mantener el lecho de la úlcera húmeda y tejido perilesional seco, minimizando el dolor y protegiendo del trauma.
  3. Grado III y IV: Mantener el lecho de la úlcera húmeda, debridar tejido necrótico, absorber exudado, proteger tejido de granulación y mantener tejido perilesional seco, minimizando el dolor.

Para realizar las curaciones existen distintos tipos de apósitos, y una forma más ordenada de plantearlos es agrupándolos de la siguiente forma:


A modo propuesta pueden existir varios algoritmos en torno a las características de las heridas, el siguiente en particular hace referencia a la cantidad de exudado presente en la ulcera:

            El acrónimo TIME (tissue, infection, moisture, edges) se ha propuesto como un modelo útil, centrado en la evaluación y el tratamiento del lecho de la herida: (T) Tejido no viable o defectuoso, (I) Infección-inflamación, (M) Desequilibrio de la humedad, y (E) Borde de la herida que no mejora o está debilitado (11).
En algunos casos es necesaria la resolución quirúrgica como en el caso de hemorragia arterial, sepsis sin otro foco, osteomielitis con secuestros óseos, fístulas uretrales o rectales, malignización entre otros (12).

Conclusiones

Las UPP son una condición de ocurrencia variable a la cual hay innumerable de factores relacionados. El enfoque preventivo es central en el manejo de esta condición, donde la red de apoyo del usuario de salud tiene un rol protagonista. Existen diversos esquemas de tratamiento en curaciones en función de los diversos elementos con que se cuente. Es importante abordar al usuario integralmente relacionándolo con el contexto biopsicosocial en el cual está inmerso.

Referencias

  1. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
  2. Bluestein D, Javaheri A. Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2008 Nov 15;78(10):1186-94.
  3. (2) Reddy M, Gill S, Rochon P. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA. 2006;296:974-984.
  4. (3) Yepesa D, Molina F, León W, Pérez E. Incidencia y factores de riesgo en relación con las úlceras por presión en enfermos críticos. Medicina intensiva 2009;33(6):276-281.
  5. Bluestein D, Javaheri A. Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2008 Nov 15;78(10):1186-94.
  6. Blümel J, Tirado K, Schiele C, Schönffeldt G, Sarrá S. Validez de la escala de Braden para predecir úlceras por presión en población femenina. Rev Méd Chile 2004; 132: 595-600.
  7. Anders J, Heinemann A, Leffmann C, Leutenegger M, Pröfener F, von Renteln-Kruse W. Decubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention. Dtsch Arztebl Int. 2010 May;107(21):371-81.
  8. Breinbauer H, Vásquez H, Mayanz S, Guerraa C, Millán T. Validación en Chile de la Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit en sus versiones original y abreviada. Rev Méd Chile 2009; 137: 657-665.
  9. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
  10. Prado A, Andrades P, Benitez S. Ulceras por Presión. In: Cirugía Plástica Esencial. Andrades P, Sepúlveda S (Eds). Universidad de Chile, Santiago, 2005, Cap.7, pp 111-126.
  11. Torra i Bou JE, Garcia Alcalá D, Vázquez Salado G, Calderón Peña P, Jimenez Gómez M, Torrente Martínez R, Forteza Gómez M, Sierra Peinado V. Las úlceras por presión en la atención sociosanitaria (I). Etiopatogenia de las UPP. Sant Joan Despí: Smith & Nephew, 2008
  12. Alfonso J, et al. Cirugía reconstructiva de las úlceras por presión. Rev Cubana Cir 2007; 46 (3).