Evaluación de la Angina estable en la Atención Primaria

Autor: Dr. Jorge López Gálvez. Residente Medicina Familiar mención Adulto UC.
Editor: Dra. Luz Montero Ossandón. Académico Departamento de Medicina Familiar UC.

 Introducción
La angina estable es clásicamente definida como una sensación de discomfort o dolor en el pecho, cara interna del brazo o mandíbula producido en forma predecible por factores que incrementan la demanda de oxígeno miocárdica, y que es aliviada por el reposo o uso de nitroglicerina en menos de 10 minutos (1). Se trata de una de las manifestaciones de la cardiopatía coronaria, relacionada al fenómeno fisiopatológico de la obstrucción del lumen coronario por placas aterescleróticas ubicadas en la capa íntima, considerándose en términos generales que obstrucciones superiores a 65%-75% pueden generar isquemia transitoria y angina (2).

Epidemiología
Se trata de una condición de alta prevalencia en la población, con un aumento progresivo en relación a la edad, estimándose una prevalencia del 16% de hombres y 10% de mujeres entre 65 y 74 años en Reino Unido, con una mortalidad anual del 1-2% y una tasa de IAM del 2-3% (3). En Chile figura como la segunda causa de mortalidad en forma global (4) y se ubica en el lugar 12 entre las causas de AVISA (5).

La mortalidad por cardiopatía coronaria durante los últimos 40 años ha cursado con una clara disminución en las naciones desarrolladas, hecho también visible en Chile, si bien con menor intensidad (6).  

 Factores de Riesgo
Los factores de riesgo cardiovascular son bien conocidos, y a través de cohortes como la de Framingham se han podido generar algoritmos predictivos de evaluación de éste, considerando como factores la edad, el sexo, el perfil lipídico, antecedente de diabetes mellitus, cifras de presión arterial y el tabaquismo (7). Es importante destacar que junto a estos factores clásicos, se han identificado variables psicosociales como factores de riesgo independiente asociados al desarrollo de infarto, con una fuerza de asociación de magnitud semejante a los niveles de lípidos, el tabaquismo, o el antecedente de diabetes mellitus (8)

¿Es angina estable?
Entre las causas de dolor torácico en las consultas en atención primaria, sólo cerca de un 11% se explican por angina estable, siendo la mayoría de las causas etiologías musculoesqueléticas, de pared torácica o inespecíficas (9).

El valor de la historia clínica y el examen físico en la población consultante en la atención primaria para apoyar la sospecha diagnóstica han sido estudiados. No obstante, las revisiones sistemáticas que evalúan esta evidencia no permiten llegar a conclusiones claras, ya sea por la alta heterogeneidad de los resultados, o por la calidad metodológica de las revisiones (10,11).

Sin embargo, un estudio reciente  realizado en consultas ambulatorias en Alemania, de buena calidad metodológica, permitiría apoyar al clínico en su conducta. Si bien ninguno de los resultados por separado posee la fuerza necesaria para generar cambios de conducta, al combinarlos a través de una regla predictiva se obtienen resultados más atractivos(12,13):


Como vemos,  el mayor aporte de esta regla es la disminunción de la probabilidad de presentar cardiopatía coronaria en caso de no presentar los elementos evaluados. 

Diversas guías clínicas recomiendan apoyar la conducta en la siguiente pauta, que considera la edad, el sexo, y las características del dolor (no anginoso, angina atípica o típica). Su mayor limitante es haber sido realizada en población evaluada en consultas de cardiología (14).

Se plantea que individuos con una baja probabilidad (menor a 25%) pretest, el estudio debiera enfocarse en causas no coronarias de dolor. En tanto, en probabilidades intermedias (entre 25 y 75%) existirá beneficio de realizar tests no invasivos. En individuos con alta probabilidad (mayor a 75%) el estudio debiera enfocarse en evaluar pronóstico (15).

Conclusiones
Si bien la consulta por angina estable no es tan frecuente en APS, dada su gravedad es importante incorporar una serie de factores de riesgo y otros síntomas o signos asociados que pueden aumentar o disminuir la probabilidad de padecer una cardiopatía coronaria.

En el próximo artículo revisaremos el manejo de estos pacientes

Referencias

  1. Parker, JD; Parker, JO. Stable Angina Pectoris: The Medical Management of Symptomatic Myocardial Ischemia. Can J Cardiol 28 (2012) S70–S80
  2. Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33
  3. O'Toole, L. Angina (chronic stable). Clin Evid (Online). 2008; 2008: 0213
  4. Ministerio de Salud, Chile. Departamento de Estadísticas e Información de Salud.  Diez primeras causas de muerte. Chile 2000 a 2010. Acceso 20 Octubre 2012 en http://www.deis.cl/estadisticas-mortalidad/
  5. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007
  6. Rodriguez, T.; Malvezzi, M.; Chatenoud, L. Trends in mortality from coronary heart and cerebrovascular diseases in the Americas: 1970–2000. Heart. 2006 April; 92(4): 453–460.
  7. Wilson, P.; D’Agostino, R.; Levy, D.; Belanger, A. et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.
  8. Yusuf, S.; Hawken, S.; Ounpuu, S.; et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364:937-52
  9. Ebell, M. Evaluation of chest pain in primary care patients. Am Fam Physician 2011;83(5) 603-5
  10. Chun, A.; MD, McGee, S. Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review. Am J Med. 2004;117:334 –343.
  11. Bruyninckx, R.; Aertgeerts, B.; Bruyninckx, P.; Buntinx, F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008; DOI: 10.3399/bjgp08X277014.
  12. Bösner, S.; Becker, A.; Hani, M.; Keller, H., et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;DOI: 10.3399/bjgp10X502137
  13. Bösner  S, Haasenritter  J, Becker  A, et al.  Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule.  CMAJ.  2010;182(12):1295–1300.
  14. NICE clinical guideline 95. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010.
  15. Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.