Manejo de la Hipertrigliceridemia en APS

Autor: Dr. Jorge Barros. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC.

INTRODUCCIÓN

Entendemos por Hipertrigliceridemia a un aumento en la concentración normal de Triglicéridos en la sangre (1) y de acuerdo a lo planteado por el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATP III) la podemos clasificar de la siguiente manera (2):

Clasificación Nivel de Triglicéridos

Normal

Menor 150

Límite Alto

150 – 199

Alto

200 – 499

Muy Alto

Más de 500

EPIDEMIOLOGÍA

De acuerdo a los datos obtenidos en la última Encuesta Nacional de Salud del año 2010 el 31.5% de la población presenta un nivel de Triglicéridos en ayuno mayor a 150; siendo más prevalente en hombres (35.6%) que en mujeres (27.1%) (3). Estos valores de prevalencia no difiere mayormente a lo encontrado en países como EEUU con una prevalencia de un 30% (4) y en España en donde si bien la prevalencia en algo más baja (23%) los datos corresponden a un estudio hecho exclusivamente en población trabajadora, con un claro predominio de hombres y con un promedio de edad de 36 años (5).

ETIOLOGÍA

Dentro de las causas principales asociadas a la Hipertrigliceridemia encontramos causas primarias (1) que explican la condición y que se asocian a alteraciones genéticas que llevan a una alteración del metabolismo de los triglicéridos y causas secundarias (6), las más frecuentes, tales como obesidad, dieta rica en hidratos de carbono, sedentarismo, consumo de alcohol, Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo y otras. Dentro de las cuasas primarias un estudio realizado en USA mostró que las más comunes son la tipo IIb (Hiperlipidemia familiar combinada) y la tipo IV (hipertrigliceridemia familiar)

RIESGO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
 
Cuando los niveles de TG superan el valor 500 mg/dl aparecen los temores sobre complicaciones o riesgo asociados a esta condición. Sin duda uno de los primeros en aparecer corresponde a cursar con un cuadro de Pancreatitis Aguda, por lo que en muchas ocasiones decidimos enviar a estos pacientes a algún Servicio de Urgencia, sin embargo, surge la incertidumbre de la magnitud real de este riesgo y del nivel de TG que se asocia a un aumento de las complicaciones:

  • Hipertrigliceridemia y Pancreatitis Aguda (PA)

Existen 2 estudios que evalúan con buena calidad metodológica la existencia y magnitud de esta asociación. El primero de ellos publicado el año 2008 (7) evaluó retrospectivamente la prevalencia y los factores predictivos de Pancreatitis Aguda en pacientes derivados por hipertrigliceridemia a un centro especialista en el tratamiento de esta condición. De las conclusiones de los autores se concluye que la prevalencia fue de un 20%, la cual puede estar sobreestimada por el sesgo de derivación; los niveles máximos de TG más altos fueron significativamente distintos entre pacientes con PA y sin ella y que el punto de corte de TG 1000 mg/dl es arbitrario y su valor “verdadero” se desconoce.
El segundo estudio publicado el año 2011 (8) evaluó retrospectivamente los niveles de TG de pacientes referidos a una clínica para el manejo de esa condición y las características de los pacientes que habían hecho una Pancreatitis Aguda. De lo anterior concluyeron que la prevalencia de PA ocurre en un pequeño número de pacientes,  15% con TG sobre 1700 mg/dl y 3% de prevalencia, con niveles de TG menores a 1700 mg/dl.

  • Hipertrigliceridemia y Riesgo Cardiovascular (RCV)

La evidencia en esta área era contradictoria, con estudios que mostraban un aumento del riesgo, que si bien era leve, persistía al ajustar por otros parámetros del perfil lipídico (9) y con estudios que mostraron que el riesgo cardiovascular atribuíble a la hipertrigliceridemia se diluye al ajustar por otros parámetros de riesgo cardiovascular (10). Sin embargo este año se publicó una Revisión Sistemática con Metaanálisis (11), de buena calidad metodológica, que mostró que existe un aumento en el riesgo significativo en relación a IAM con un RR 1.31 (1.15-1.49); a eventos cardiovasculares con un RR 1.37 (1.23-1.53) y a muerte cardiovascular con un RR 1.8 (1.31-2.49); a su vez no existiría una asociación a mortalidad por cualquier causa.
Dado lo anteriormente expuesto podemos concluir que se ha visto que los pacientes hacen Pancreatitis Aguda con valores de TG sobre 1700 mg/dl y que existiría un mayor riesgo de muertes y eventos cardiovasculares en pacientes con hipertrigliceridemia, el cual disminuye al ajustar por otros factores de riesgo.

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial de esta condición siempre debe considerar los cambios en el estilo de vida, especialmente la dieta.
Como opciones farmacológicas tenemos las siguientes alternativas:

  • Estatinas:
    • El objetivo primario es alcanzar los niveles objetivos de LDL, teniendo un rol importante en reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LDL elevado y si además hay hipertrigliceridemia puede disminuir su valor en un 20-40% (12). En pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo se asocia a menos mortalidad y disminución significativa del riesgo cardiovascular (13).
  • Fibratos:
    • Pueden disminuir de manera importante los TG (40-60%) y aumentar moderadamente el HDL (15-25%), disminuyendo además el riesgo de eventos cardiovasculares como prevención secundaria (12). A su vez podrían reducir el riesgo de eventos coronarios (14), sin embargo, no ha demostrado disminuir mortalidad total ni mortalidad por eventos cardiovasculares (15).
  • Niacina:
    • Disminuye los TG en un 30-50%, aumenta el HDL en un 20-30% y disminuye el LDL en un 5-25%. Estudios sobre mortalidad son limitados pero no mostraría una disminución de ella y su uso es limitado debido a efectos adversos vasomotores y hepatotóxicos  (12). Por otra parte no habría beneficio extra en eventos cardiovasculares al combinarlos con estatinas (16)
  • Aceite de Pescado
    • 2-4g día de Omega 3 (DHA/EPA) pueden disminuir los TG en un 30-50% (12), sin embargo la evidencia contradictoria en cuanto a efecto sobre mortalidad y eventos cardiovasculares (15,17). Su uso limitado debido a gran cantidad de suplemento necesaria para alcanzar beneficios (12).

CONCLUSIONES

La hipertrigliceridemia es una condición frecuente, pero poco prevalente en valores sobre 500 mg/dl.  Estos pacientes poseen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, situación menos clara con respecto al riesgo de Pancreatitis Aguda ya que estudios observacionales nos muestran que es raro que suceda con valores menores a 1700 mg/dl.
En cuanto al tratamiento inicial siempre debe considerar los cambios en el estilo de vida como primara aproximación y los pasos a seguir dependerán del nivel de TG que presente el paciente; ya que si tiene TG  menor a 500 mg/dl lo que definirá el tratamiento será la concentración de LDL, pero si el paciente presentan un nivel de TG mayor a 500 mg/dl el tratamiento de elección son los fibratos.

BIBLIOGRAFÍA

1.-
Pejic R, Lee D. Hypertriglyceridemia. J Am Board Fam Med 2006;19:310-6
2.- National Institutes of Health. National Education Cholesterol Program. NIH Publication No. 01-3670 May 2001
3.- Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud ENS 2009-2010
4.- Ford E, Li C, Zhao G. Et al. Hypertriglyceridemia and Its Pharmacologic Treatment Among US Adults. Arch Intern Med. 2009;169:572-8
5.- Valdivieso P, Sanchez-Chaparro MA, Calvo-Bonacho E. Et al. Association of moderate and severe hypertrigluceridemia with obesity, diabetes mellitus and vascular disease in the Spanish working population: Results of the ICARIA study. Atherosclerosis 207 (2009) 573-8
6.- Yuan G, Al-Shali K, Hegele R. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment. CMAJ 2007;176(8):1113-20
7.- Linares C, Pelletier A, Czernichow S. Et al. Acute Pancreatitis in a cohort of 129 Patientes Referred for Severe hypertriglyceridemia. Pancreas 2008;37:13-8)
8.- Sandhu S, Al-Sarraf A, Taraboanta C. Et al. Incidence of pancreatitis, secondary causes, and treatment of patients referred to a specialty lipid clinic with severe hypertriglyceridemia: a retrospective cohort study. Lipids in Health and Disease 2011;10:157-64
9.- Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G. Et al. Triglicerydes and the Risk of Coronary Disease: 10158 Incident Cases Among 262525 Participants in 29 Western Prospective Studies. Circulation 2007;115:450-458
10.- Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P. Et al; Emerging Risk Factor Collaboration. Major lipids, apolopoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009;302(18):1993-2000
11.-Murad M, Hazem A, Coto-Yglesias F. Et al. The association of hypertriglyceridemiawith cardiovascular events and pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. BMC Endocrine Disorders 2012;12:2
12.- Oh R, Lanier J. Management of Hypertriglyceridemia. Am Fam Physician 2007;75:1365-71
13.- Brugts J, Yetgin T, Gotto A. Et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b2376
14.- Jun M, Foote C, Lv J. Et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375:1875-8
15.- Studer M, Briel M, Leimenstoll B. Et al. Effect of Different Antilipidemic Agents and Diets on Mortality. Arch Intern Med 2005;165:725-30
16.- Wierzbicki A, Clarke R, Vilijoen A. Et al. Tryglicerides: a case for treatment?. Curr Opin Cardiol 2012;27:398-404
17.- Hooper L, Thomson RL, Harrison RA. Et al. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review. BMJ 2006;332:752-60

AUTOR: Jorge Barros
Residente MFA
TUTORA: Dra. Marcela Bittner.