OTITIS EXTERNA: GENERALIDADES Y MANEJO.


Autor: Dra. Valeria Ortiz. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

La otitis externa se define como la inflamación del conducto auditivo externo, la que puede ser de distinta causa (alérgica, infecciosa, etc). La etiología más frecuente es la infección bacteriana (1,2).

Esta inflamación puede ocurrir en todos los grupos de edad, constituye entre el 5% y 30% de las consultas de urgencia de otorrinolaringología y afecta al 10% de la población al menos 1 vez en la vida (2).

 
CLASIFICACIÓN

Las otitis externas (OE) se pueden clasificar en agudas y crónicas.
Cuando hablamos de otitis externa aguda debemos definir si se trata de una OE localizada, conocida también como forúnculo, o de una OE difusa (1,2).

La causa más frecuente es la Pseudomona aeruginosa, una bacteria gram negativa aeróbica, oportunista en humanos y plantas. El segundo organismo más frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus que también forma parte de la flora habitual del conducto auditivo externo (1).

La OE aguda difusa puede clasificarse según su presentación clínica como:

  • Leve: escasa molestia y prurito, además de edema mínimo del conducto auditivo externo
  • Moderada: dolor y prurito intermedio, canal parcialmente ocluido
  • Grave: dolor intenso y el canal auditivo externo completamente obstruido por el edema. Es posible observar a veces eritema periauricular, linfadenopatía y fiebre.

Esta clasificación cobra relevancia al momento de tratar dicha infección. Las dos primeras pueden tratarse de manera tópica, y las graves con terapia sistémica (1,2).

 

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES:

Existen factores protectores naturales para disminuir la probabilidad de presentar una  OE

  • el cartílago del trago y la concha, que evitan la entrada de cuerpos extraños,
  • los folículos pilosos y estrechamiento del istmo, que evitan la entrada de contaminantes
  • el cerumen, que ayuda a crear un ambiente ácido inhibiendo el crecimiento de bacterias y hongos, y que ayuda a atrapar los residuos finos evitando su ingreso al canal (1,2).

 

Se describen factores de riesgo que aumentan la probabilidad de adquirir una OE (1,2):

  • la natación u otra exposición a agua,
  • cualquier trauma, tal como la limpieza excesiva o agresiva del conducto auditivo externo, o los dispositivos que ocluyen el canal auditivo (tapones, audífonos)
  • dermatitis alérgica por contacto
  • otras afecciones dermatológicas como psoriasis.

¿QUÉ DEBE INCLUIR UN TRATAMIENTO?

Hay seis pasos fundamentales en el manejo de la otitis externa(1,2):

1.-Evitar factores de riesgo: no introducir ningún elemento en el conducto auditivo externo, desaconsejar el uso de cotonitos y proteger del agua durante el curso de la infección. Se recomienda luego de mojarse usar secador de pelo para evitar que el conducto permanezca húmedo.
2.- Limpiar el conducto auditivo externo para permitir un buen examen otoscópico y la llegada del medicamento tópico.
3.- Tratar la inflamación y la infección (ver más adelante)
4.- Controlar el dolor: se recomienda usar antiinflamatorios no esteroidales como ibuprofeno.
5.- Seguimiento y cultivo: Se recomienda el seguimiento y cultivo de los casos recidivantes o de aquellos con mala respuesta a tratamiento al tercer día.
- Importante: La mejoría de los síntomas debiera ocurrir 36 a 48 hr. luego de iniciado el tratamiento. La resolución completa se espera cerca de los 6 días.  
6.- Prevenir recurrencia: tomando en consideración los factores protectores y de riesgo mencionados previamente.

 
EVIDENMCIA DISPONIBLE SOBRE TRATAMIENTO TÓPICO

La terapia tópica es muy eficaz para el tratamiento de la OE. Entre estos se incluyen los antibióticos (aminoglicosidos, polimixina, quinolonas), antisépticos, glucocorticoides y los preparados combinados.

Los antibióticos orales se utilizan en otitis externa severa pues su uso indiscriminado contribuye a la aparición de colonias de organismos resistentes en sitios distantes (3).

Evidencia del manejo tópico:

1.- Antibiótico tópico v/s placebo: existe una revisión sistemática que muestra diferencia significativa entre antibiótico tópico (Neomicina/metilprednisolona) y placebo en la tasa de curación clínica a favor de los antibióticos tópicos.

El antimicrobiano tópico aumentó las tasas absolutas de curación clínica en un 46% y las tasas de curación bacteriológica en un 61% en comparación con placebo (4).

2.- Quinolonas tópicas v/s antibiótico no quinolona tópica: una revisión sistemática no mostró diferencia significativa entre ciprofloxacino y gentamicina en la tasa de curación clínica (5).

Otra revisión sistemática no encontró diferencia significativa en los efectos adversos reportados entre quinolonas y no Quinolonas (neomicina/polimixina B/Hidrocortisona) (4).

3.- Antibióticos tópicos + corticoides  v/s placebo: una revisión sistemática mostró que la combinación de antibióticos + corticoides es más efectiva que placebo en la mejoría de síntomas al día 5 o 10; OR de 11 (IC 95% 2-60) (5).

4.- Antibiótico + corticoide tópico v/s antibiótico tópico: una revisión sistemática no mostró  diferencias estadísticamente significativas entre el uso de antibióticos + corticoides tópico (neomicina/polimixina B/hidrocortisona) versus antibiótico tópico, sólo (cirpofloxacino) en cura clínica a los 3 a 10 días (4).

5.- Colirio de cloranfenicol: un estudio inglés mostró resistencia a cloranfenicol de todos los cultivos con pseudomona aeruginosa. Los autores concluyen que los antibióticos tópicos que se deben usar como primera línea de tratamiento de la otitis externa  son  Polimixina B, gentamicina o ciprofloxacino tópico que muestran cubrir bien pseudomona aeruginosa y staphylococcus aureus(6).

Según algunos artículos y opinión de expertos el cloranfenicol es tóxico para el tímpano, argumento adicional para no utilizar lo.

6.-Antibióticos orales: no ha sido demostrado si son beneficiosos o no. No se encontraron revisiones sistemáticas o RCT.

7.- Antibióticos orales + anti-infecciosos tópicos: el consenso sugiere que esta combinación no mejora los síntomas comparado con agentes tópicos solos (7).

RESUMEN

La mayor parte de las otitis externas son secundarias a la interacción de múltiples factores, la mayoría prevenibles.
Quienes practican deportes acuáticos, principalmente la natación, están más propensos a sufrir una otitis externa.
Los microorganismos más frecuentes de encontrar son Pseudomona aeruginosa y staphylococo aureus. Existen múltiples tratamientos descritos para el manejo de las otitis externas, siendo los más utilizados y efectivos los tratamientos tópicos específicamente los antibióticos no cloranfenicol, con o sin corticoides.

 

REFERENCIAS

1.- Emma Hughes and Jeffrey H. Lee. Otitis Externa. Pediatrics in Review 2001;22;191 DOI: 10.1542/pir.22-6-191
2.-Laura A Goguen, MD. External otitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. 2012 UpToDate
3.- McCoy SIZell ERBesser RE.  Antimicrobial prescribing for otitis externa in children. Pediatr Infect Dis J. 2004 Feb;23(2):181-3.
4.- Abelardo EPope LRajkumar KGreenwood R. Nunez DA.A double blind randomised clinical trial ofthe  treatment of otitis externa using topical steroid alone versus topical steroid-antibiotic therapy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009 Jan;266(1):41-5. Epub 2008 Jun 17.
5.- Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD004740. DOI: 10.1002/14651858.CD004740.pub2.
6.-G. Ninkovic, V. Dullo, N.C. Saunders. Microbiology of otitis externa in the secondary care in United Kingdom and antimicrobial sensitivity. Department of Otolaryngology, Royal Sussex County Hospital, Brighton, UK. G. Ninkovic et al. / Auris Nasus Larynx 35 (2008) 480–484
7.- Hajioff DMackeith S. Otitis externa. Clin Evid (Online). 2010 Aug 3;2010. pii: 0510.