¿Cual es el antihipertensivo de 1ra línea para la HTA esencial?

Autor: Dr. Andrés Glasinovic P. Residente de Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Departamento de Medicina Familiar UC.

Introducción

La Hipertensiòn arterial (HTA) es un problema de salud pública importante, siendo un factor de riesgo mayor de morbimortalidad cardiovascular.

Se le atribuye el 54% de la enfermedad cerebro vascular y el 47% de la enfermedad isquémica del corazón (1). En Chile, 1 de cada 7 muertes es directamente atribuible a la HTA, llegando a ser la principal causa de mortalidad atribuible a factor de riesgo y la primera causa de años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) por causa específica (2).  Un meta análisis del año 2009 (3), nos muestra que al disminuir la PA en 10mmHg la PAS y 5mmHg la PAD, el riesgo relativo (RR) de un evento coronario disminuye a 0,78 IC (0,73 a 0,83) y  disminuye a 0,59 IC (0,52 a 0,67) para un accidente vascular encefálico (AVE). Se estima que un 9,4% de las consultas en la atención primaria de salud (APS) en Chile, son por la HTA(4). Por éstas razones, un buen tratamiento de la HTA adquiere una gran relevancia en nuestro medio.

Luego de revisar en  profundidad el tema, para que un fármaco antihipertensivo  ser pueda ser considerado como de 1ra línea, en una población sin comorbilidades en Atención Primaria  Chilena (APS), debería contar con las siguientes propiedades (5):

I. Buena evidencia de eficacia en mejorar outcomes cardiovasculares relevantes
II. Buena evidencia de eficacia en reducción de la Presión Arterial (PA)
III. Buena Tolerancia, “Efectos adversos escasos”
IV. Bajo costo relativo para el sistema
V. Menor dosis diaria posible “idealmente una”
VI. Buena aceptabilidad “preferencia” por el paciente
VII. Disponibilidad, “accesibilidad” alta
VIII. Avalada por los expertos y por la experiencia clínica

A continuación, revisaremos la evidencia correspondiente a cada uno de las  propiedades ya mencionadas, que sumado a nuestro juicio y el de los expertos, nos ayuden a tomar una decisión sobre nuestra elección


Propiedad I.  Buena evidencia de eficacia en mejorar outcomes cardiovasculares relevantes

En la tabla 1 podemos observar la eficacia de distintos antihipertensivos:

Tabla Nº 1. Riesgo relativo, Eficacia de clase de antihipertensivos en outcomes de salud relevantes (6)


Tabla Nº2. Eficacia según clase de antihipertensivo en outcomes cardiovasculares relevantes
(3)


Clase de fármaco antihipertensivo

RR Evento coronario 95% IC

RR AVE
95% IC

Tiazida

0,86 (0,75 a 0,98)

0,62 (0,53 a 0,72)

Beta bloqueador

0,89 (0,78 a 1,02)

0,83 (0,70 a 0,99)

IECA

0,83 (0,78 a 0,89)

0,78 (0,66 a 0,92)

ARA II

0,86 (0,53 a 1,4)

Sin estudios

Bloq Ca

0,85 (0,78 a 0,92)

0,66 (0,58 a 0,75)

Todos Juntos

0,85 (0,81 a 0,89)

0,73 (0,66 a 0,80)

 

 

 

 

 

 




Propiedades I y II. Buena evidencia de eficacia en mejorar outcomes cardiovasculares relevantes y Buena evidencia de eficacia en reducción de la Presión Arterial (PA)

En la tabla 3 podemos observar la eficacia de los antihipetensivos en reducir la PA.

Tabla Nº 3: Eficacia de clase de antihipertensivo en diferencia de PA* y outcomes cardiovasculares (3)

* Este estudio muestra que no existe una diferencia significativa entre las distintas clases de antihipertensivos en la reducción de la PA.

En cuanto a los otros fármacos disponibles en la canasta básica de antihipertensivos en APS chilena, como la Furosemida, Hidralazina, Espironolactona, Metildopa, Isosorbide, la evidencia existente, corresponde a estudios de moderado a alto riesgo de sesgo. Ésta muestra que existiría una reduccion significativa de la PA, sin embargo, no existen estudios que muestren outcomes cardiovasculares relevantes. (7)


Propiedad III.
Buena Tolerancia, “Efectos adversos escasos”

En la tabla 4 resumiremos los EAD de los principales antihipertensivos

Tabla Nº 4: Efectos adversos de las clases de antihipertensivos (8,9 y 10)


Una cohorte de 242 mil pacientes de la farmacia Medimpact, Estados Unidades, muestran una persistencia de uso al año de seguimiento de: ARA II: 51,9%, IECA: 48%, Betabloqueo:40,3%, Bloq Calcio:38,3%, Diurético:29,9% (11)

Propiedad IV, V y VII

Menor dosis diaria posible “idealmente una”
Buena aceptabilidad “preferencia” por el paciente
Avalada por los expertos y por la experiencia clínica

Tabla Nº 5: precio por unidad y dosis estándar de los fármacos antihipertensivos disponibles en la canasta básica de la APS, garantizados por las Garantías explícitas en Salud (GES). (9 y 12)




Propiedad VI:  Buena aceptabilidad “preferencia” por el paciente

No se encontraron estudios que muestren directamente la preferencia de los pacientes al comparar los distintos antihipertensivos.

Conclusión

Luego de haber analizado la evidencia disponible en cuanto a las distintas propiedades de los antihipertensivos, sumado al juicio personal y la opinión de los expertos (especialmente del Dr. Joaquín Montero,  médico internista, experto en hipertensión y académico UC), en un contexto de APS en población sin comorbilidades,  sugerimos usar como elección como 1ra línea :  Enalapril o Losartán o Nifedipino, a escoger según características del paciente. Como 2da línea,  proponemos el uso de Hidroclorotiazida, por los mayores efectos adversos y  su menor persistencia de uso. Por último, como 3ra línea,  quedaría el  Atenolol, quedando más atrás principalmente por su menor eficacia relativa en outcomes cardiovasculares relevantes.


Referencias


1. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; Internacional Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001.
2. ESTUDIO CARGA DE ENFERMEDAD Y CARGA ATRIBUIBLE, Chile 2007
3. M R Law, Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies, BMJ 2009
4. Ministerio de Salud, Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más, 1era Ed. Santiago: Minsal, 2006
Cochrane Database of Systematic Reviews, revisiones por fármaco
5. Elaboración propia, en base a un contexto de atención primaria de salud en Chile
6. Wright J. et al. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Review 2009, Issue 3. (July)
7. Cochrane Database of Systematic Reviews, revisiones por fármaco antihipertensivo de manera individual.
8. Dr. Waldo Ortega, tratamiento farmacológico de la HTA en APS II, Actualización de la tabla de efectos adversos, MEDFAMUC.cl.
9. Treatment of HTA: drug therapy, Kaplan´s clinical Hypertension, 2010
10. Sanders GD, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs), Angiotensin II Receptor Antagonists (ARBs), and Direct Renin Inhibitors for Treating Essential Hypertension: An Update. Comparative Effectiveness Review, AHRQ June 2011
11. Patel BV, Remigio-Baker RA, Mehta D, Thiebaud P, Frech-Tamas F and Preblick R: Effects of initial antihypertensive drug class on patient persistence and compliance in a usual-care setting in the United States. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007
Información de costos por unidad para el CESFAM SAH, red ancora UC, año 2011                                     
12. Información de precios de medicamentos para el CESFAM San Alberto Hurtado, Puente alto, año 2011.