Terapia farmacológica del tabaquismo

Dr. Nicolás Barticevic, Médico Familiar Adulto. Docente  Departamento de Medicina Familiar UC

Introducción

El tabaquismo constituye cada día más un desafío clínico importante, principalmente por su relevancia como factor de riesgo cardiovascular. Hay varias terapias efectivas que como clínicos podemos ofrecer a nuestros pacientes, entre ellas está la consejería, diversas intervenciones sicológicas, y los fármacos.

El presente artículo revisará las principales herramientas farmacológicas disponibles para ayudar a nuestros pacientes a dejar de fumar, en el entendido de que no son la única herramienta disponible y que el juicio clínico debe guiar su indicación en el contexto de las demás alternativas.

El adecuado proceso clínico para la indicación farmacológica

Por mucho tiempo hemos hablado del hábito tabáquico, sin entender que se trata de una adicción más que un mal hábito, en muchos casos. Conceptualizarlo como adicción tiene implicancias clínicas importantes,  ya que hablamos de una patología crónica: la mayor parte de los pacientes no deja de fumar al primer intento, y ciclan entre períodos de abstinencia y consumo i.

Como clínicos y como equipo de salud, por tanto, debemos que estar preparados para intervenir reiteradas veces, estar atentos a los factores que precipitan las recaídas y estar preparados para éstas.

Un aspecto clínico central es que la efectividad del tratamiento depende de la motivación del paciente. Por tanto, herramientas como la entrevista motivacional y el cuidado centrado en la persona son claves.

Una forma práctica y fácil de recordar para intervenir considerando estos factores motivacionales es la estrategia de las 5A. ii, iii

Averiguar: preguntar sobre consumo de tabaco en todas las consultas
Aconsejar: recomendar siempre dejar de fumar
Acordar: averiguar motivación en dejar de fumar (usando, por ejemplo, entrevista motivacional)
Ayudar: a diseñar un plan para dejar de fumar 
Acompañar: planificar un seguimiento

Respecto al plan para dejar de fumar, en las estrategias farmacológicas que revisaremos a continuación se utiliza un período de inducción con el medicamento de 1 o 2 semanas, luego el día “q” en donde se suspende el tabaco, y un período de mantención que va de 1 a 3 meses.

Respecto del período de la mantención y seguimiento para la terapia farmacológica, diversas intervenciones de apoyo han sido estudiadas. No está clara la intensidad y frecuencia necesaria para éstas. La intensidad mínima para la que se ha demostrado efecto son un total de 3 sesiones de 15 min. cada una.

Intervenciones farmacológicas disponibles y su efectividad

Agonistas del receptor de nicotina:
Los agonistas parciales selectivos de los receptores de nicotina imitan los efectos de la nicotina sobre el SNC (descarga mesolímbica de dopamina). Por este mecanismo disminuirían el deseo de consumo (craving) y la recompensa asociada al consumo de nicotina.

Actualmente está disponible en el mercado Varenivlina (Champix ®).

Se comienza con una dosis de 0,5 mg/día, y se llega a la dosis de 2 mg/día al 7º día de tto, según esquema adjunto al medicamento. Luego se inicia el período de mantención a dosis plena que habitualmente es de 1 a 3 meses.
Su efectividad se resume en la tabla 1.

Los efectos adversos más frecuentes son nauseas, insomnio, pesadillas y cefalea.
*Ver al final sobre riesgo cardiovascular y vareniclina.

Bupropión (antidepresivo):
Muchos antidepresivos se han probado como terapia del tabaquismo, pero el único con resultados consistentes es bupropión. Hay alguna evidencia no categórica para Nortriptilina.

No se conoce el mecanismo de acción de bupropión, se supone que sería un agonista del receptor colinérgico de nicotina.

Su efecto es independiente del efecto antidepresivo.

La terapia se inicia con 150 mg / día por los 3 primeros días; luego se aumenta a 150 mg c/12. Habitualmente se usa por 2 semanas como inducción y por 1 a 3 meses como mantención.
Su efectividad se resume en la tabla 1.

Efectos adversos: los más frecuentes son leves, y corresponden a gastrointestinales (nauseas, dolor abdominal) y cefalea.
Bupropión está contraindicado en pacientes con bajo umbral convulsivo, ya que aumenta el riesgo de convulsiones.

Terapia de sustitución de nicotina:
Está disponible en parches, chicles y spray. Su mecanismo de acción es la imitación del consumo de tabaco a través de la liberación de nicotina.

Se usa en fumadores de más de 15 cigarrillos al día, dado que implica suplementar una dosis relativamente alta de nicotina. Puede utilizarse como terapia farmacológica única o en combinación con las descritas arriba.

Su efectividad se resume en la tabla 1.

TABLA 1: Efectividad comparativa de las principales alternativas farmacológicas iv,v,vi

Aplicando esta evidencia a nuestros pacientes:

En los distintos estudios, la tasa de suspensión del hábito tabáquico en los pacientes sin intervención farmacológica (sólo consejería), fue de un 4 a un 20%, lo que da cuenta de las distintas poblaciones estudiadas, distintos escenarios clínicos, y distinta motivación de los pacientes al ingresar a los estudios (clínicas de tabaco, pacientes hospitalizados, atención primaria, etc). Sin embargo, el efecto neto de las intervenciones farmacológicas fue similar en todas estas poblaciones lo cuál favorece su aplicabilidad en nuestros pacientes.

Casi todos los estudios, excepto algunos de Bupropión, excluyen pacientes con episodio depresivo actual, o con antecedente de depresión, lo cual limita la aplicabilidad en este sub grupo. Aquí, el juicio clínico debe guiar la toma de decisiones.

La efectividad de las terapias aquí presentada corresponde a un seguimiento de 12 semanas. Es decir, estamos hablando de suspensión del tabaquismo, pero no de la mantención de la abstinencia, aspecto central en el tratamiento pero que excede los objetivos de esta revisión.

Vareniclina y riesgo cardiovascular vii

Un metanálisis reciente de buena calidad metodológica, buscó eventos cardiovasculares isquémicos y arritmias en los estudios clínicos de vareniclina, mostrando un aumento del riesgo de presentar eventos cardiovasculares graves de un 70%. (RR = 1,72 (1,09 - 2,71)), (infarto de miocardio, angina inestable, revascularización coronaria, enfermedad coronaria, arritmias, accidentes cerebrovasculares, muerte súbita e insuficiencia cardiaca congestiva).

Esto significaría que para un paciente con riesgo cardiovascular bajo (5% a 10 años) el NNH (número necesario para dañar) es de 20. (Como vimos, el NNT para Vareniclina es 10).

A la luz de esta evidencia, la vareniclina debiera utilizarse con precaución en pacientes con mayor riesgo cardiovascular. Hasta qué nivel de riesgo cardiovascular puede utilizarse o cuánto pesa por otra parte el hecho de dejar de fumar como medida inmediata de disminución del riesgo cardiovascular es un tema en pleno desarrollo.

 Precios: (www.precioderemedios.cl) (Agosto 2012)
Bupropion $20.000 al mes (60 comp.)
Vareniclina Inicio: $40.000        Mantención: $ 120.000 mensual (56 comp.)

Resumen
Existen varios tratamientos farmacológicos para colaborar en la suspensión del tabaquismo.  Para su indicación clínica es evaluar efectividad, precio, riesgo, accesibilidad y el grado de motivación del paciente.

Referencias

i- Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
ii- KOLAWOLE et al. Interventions to Facilitate Smoking Cessation Am Fam Physician 2006;74:262-71R
ii- Carolina Althausen K INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA DEJAR DE FUMAR www.medfamuc.cl
iv- Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub6.
v - Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3.
vi- Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub3.
vii- Sonal Singh MD MPH, Yoon K. Loke MBBS MD, John G. Spangler MD MPH, Curt D. Furberg MD PhD Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ, September 6, 2011, 183(12)