EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE CORTICOIDES INHALADOS EN NIÑOS CON ASMA.

Autor: Dr. Martín Plaza G. Residente Medicina Familiar UC.
Editora: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar UC.

INTRODUCCIÓN

Los corticoides inhalados han demostrado ser efectivos en el tratamiento del asma, sin embargo existe preocupación sobre los efectos adversos de su uso crónico (1)

Los efectos adversos descritos para uso crónico de corticoides inhalatorios incluyen efectos locales y sistémicos. Entre estos se incluyen aquellos efectos propios del uso de corticoides de manera crónica y los secundarios al uso de propelentes.

EFECTOS LOCALES DEL USO CRÓNICO DE CORTICOIDES INHALATORIOS (1,3)

A nivel local se describen 3 efectos adversos principales de su uso:

1.- Candidiasis oral: debida al depósito del fármaco sobre las mucosas. Es posible reducir el riesgo con el uso de espaciadores (aerocámaras), y enjuagándose la boca luego de finalizar la inhalación.

2.-Tos irritativa: secundaria a los propelentes que incluyen los inhaladores. Es posible reducir este efecto utilizando dispositivos de polvo-seco.

3.- Disfonía: existen publicaciones que teorizan al respecto sobre una miopatía de las cuerdas vocales, y/o como efecto secundario al propelente. En este último caso el riesgo se reduce utilizando dispositivos de polvo-seco.


EFECTOS SISTÉMICOS DEL USO CRÓNICO DE CORTICOIDES INHALATORIOS

A nivel sistémico se discuten 3 efectos adversos:

1.- Desarrollo estatural; La evidencia disponible a la fecha incluye:

    • Una revisión sistemática con moderado riesgo de sesgo (4). Esta concluye que la talla alcanzada en la adultez por niños asmáticos y  tratados con corticoides inhalatorios, versus la de adultos sin asma, no muestra diferencias estadísticamente significativas.
    • Un estudio clínico randomizado con bajo riesgo de sesgo (5). El estudio comparó la talla de una cohorte de pacientes que recibían tratamiento de corticoides inhalatorios por 4 años (budesonida 400 mcg/día), con un grupo de niños con asma leve a moderada tratados con placebo. Se observó una diferencia estadísticamente significativa de 1 centímetro menos en el grupo usuario de corticoides, diferencia que se mantenía luego de 4 años de haber suspendido el tratamiento.

2.- Mineralización ósea: la misma revisión sistemática presentada con anterioridad (4) determinó que al comparar densitometrías de niños tratados con corticoides inhalatorios no se observaban diferencias estadísticamente significativas (p>0.23) antes y después del tratamiento.

3.-Supresión adrenal: una revisión sistemática con alto a moderado riesgo de sesgo, incluyó un meta-análisis de estudios sobre supresión del cortisol urinario(6). La revisión concluye que los corticoides inhalatorios en dosis altas pueden producir una supresión adrenal subclínica que sería dosis dependiente (20% supresión cortisol urinario con 400 mcg/día de fluticasona o 1600 mcg/día de budesonida). Esta supresión puede ser relevante desde el punto de vista clínico frente a una suspensión abrupta del fármaco o a una situación de estrés mayor (ej.  trauma, infección, cirugía, etc).

4.- Otros; Una revisión actualizada de la literatura sobre uso crónico de corticoides inhalatorios (1) concluye respecto a:

    • Cataratas: un estudio de cohorte prospectivo con seguimiento de 6-10 años evaluó la presencia de cataratas con examen de lámpara de hendidura y dilatación pupilar en niños con asma leve-moderado luego de uso de budesonida durante 4 años (400 mcg/día). No hubo diferencias estadíticamente significativas al comparar placebo (OR 1.6 (0.5-4.9).
    • Neumonía: un análisis retrospectivo de distintos estudios clínicos controlados (n total de 3.500 niños de 4-11 años con asma), comparó el uso de budesonida por al menos 3 meses y placebo. El estudio no encontró asociación significativa con la presencia de neumonia como evento adverso, resultando un HR (Hazard Ratio) de 0.93 (0.31-2.78).
    • Metabolismo de glucosa y lípidos: un estudio longitudinal evaluó los efectos metabólicos de budesonida inhalatoria en dosis de 400 mcg/día x 4 meses en nueve niños de 5-10 años de edad con asma. El estudio concluyó que no existen diferencias significativas en el nivel de colesterol total, IMC y tolerancia a la glucosa comparando valores basales y después del tratamiento.

A nivel de efectos sistémicos, en resumen, el principal efecto adverso reportado sería la supresión adrenal. Para minimizar este riesgo se sugiere (1):

1.- Optimizar la adherencia: evitando suspensiones abruptas sin indicación médica y exacerbaciones que requieran corticoides adicionales.
2.- Uso correcto de espaciadores y enjuague oral posterior.
3.-Maximizar medidas no farmacológicas para el manejo del asma, de modo de minimizar las exacerbaciones de asma y uso de corticoides adicional.
4.-Utilizar la dosis mínima efectiva del corticoide.

RESUMEN

Existen efectos adversos locales y sistémicos reportados para el uso de corticoides inhalatorios de manera crónica.
Los principales efectos locales incluyen la candidiasis oral, la tos irritativa y la disfonía. Estos pueden reducirse mediante el uso de espaciadores, enjuague oral post inhalación, y dispositivos de polvo seco.

A nivel de efectos sistémicos, la evidencia disponible permite concluir que el uso de corticoides inhalatorios de manera crónica no tiene repercusión sobre la talla final adulta, ni la mineralización ósea. Los estudios muestran mayor riesgo de supresión adrenal, efecto que es posible minimizar.

En conclusión, el uso crónico de corticoides inhalados (particularmente budesonida) sería seguro en niños con asma, considerando medidas para minimizar un efecto adverso eventualmente grave como la supresión adrenal.

REFERENCIAS

1.- Saag, K. (2011). Major side effects of inhaled glucocorticoids. UpToDate.
2.- Nieman, L. (2011). Pharmacologic use of glucocorticoids. UpToDate.
3.- Bhalla, R. (2008). Prospective, Randomized Cross-Over Trial to Assess the Ability of a Dry-Powder Inhaler to Reverse the Local Side Effects of Pressurized Metered-Dose Inhalers. Journal of Asthma(45), 814-819.
4.- Leone, F. (2003). Systematic Review of the Evidence Regarding Potential Complications of Inhaled Corticosteroid Use in Asthma: Collaboration of American College of Chest Physicians, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, and American College of Allergy, Asthma. Chest(124), 2329-2340.
5.-Strunk, R. C. (2009). Long-Term Budesonide or Nedocromil Treatment, Once Discontinued, Does Not Alter the Course of Mild to Moderate Asthma in Children and Adolescents. Journal of Pediatrics(154), 682-687.
6.-Lipworth, B. J. (1999). Systemic Adverse Effects of Inhaled Corticosteroid Therapy. Archives of Internal Medicine(159), 941-955.