Síncope: ¿Cómo identifico a los pacientes de mayor riesgo?

Autor: Dra. Carolina Abarca C. Residente Medicina Familiar UC
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar UC

Introducción

Síncope es un episodio de pérdida de conciencia de abrupta presentación, corta duración y espontánea y completa recuperación, como resultado de hipoperfusión cerebral global (1-2) con una duración en promedio de 20 a 30 segundos.
 Su prevalencia en la población general es de 30-40% (3), donde un 85% en promedio no recurrirán (4).

Su clasificación (Fig. 1) tiene una distribución preferencial según edad: en menores de 40 años el 90% de los síncopes son de origen neuromediado, mientras que a mayor edad aumentan los de causa cardíaca, llegando hasta un 30% en mayores de 60 años, los que se asocian a mayor mortalidad comparados con pacientes sin síncopes (muerte por cualquier causa HR 2.41 (95% IC [1.78-3.26]) (5-7).   

Fig.1 Clasificación Síncope

Por todo esto, el problema parece ser cómo reconocer a los pacientes con síncope de causa cardíaca entre la gran mayoría de pacientes con síncope neuromediado. Para esto se proponen 3 preguntas secuenciales (8):

  1. ¿Es la pérdida de conciencia atribuible a un “verdadero” síncope?
  2. ¿Es un síncope cardíaco?
  3. ¿Existen características clínicas relevantes que orienten al diagnóstico?

1.- Síncope Verdadero: Según revisiones (9-10), uno de los principales diagnósticos diferenciales es la convulsión, en la tabla vemos los principales signos o síntomas que nos ayudan a diferenciarlo:

Tabla 1. Síncope o Convulsión

Síncope

LR

Convulsión

LR

Sudoración previa

18

Giro cefálico

13

Prolongada
bipedestación

20.4

Mordedura de lengua

16

Náuseas

14

Cianosis

16

                También es bueno tener presente las causas psicógenas tales como trastornos de personalidad o de ansiedad o de ánimo, que también pueden simular un síncope. Aquí es muy importante la historia clínica y el examen mental.

2.- Causa cardíaca:
Como predictores independientes aparecen el antecedente de enfermedad cardíaca y ECG alterado (11-12). Un estudio muestra que la ausencia de enfermedad cardíaca previa y un ECG normal, permitiría excluir el 97% de las causas cardíacas de síncope (12). Las recomendaciones de expertos consideran: síncope en posición supina, en esfuerzo, asociado a palpitaciones, ausencia de pródromos y con antecedentes familiares de muerte súbita (13-14).

3.- Características clínicas relevantes que orienten a diagnóstico:

Los elementos de la tabla 2 son útiles indicadores de síncope vasovagal en pacientes de bajo riesgo de síncope cardíaco (15).

Variable

LR

Edad 1° síncope <35 años

7.9

Síncope ante dolor o procedimientos médicos

8.4

Síncope en ambientes calurosos

6.0

Sudoración antes del síncope

2.6

Conclusión

La anamnesis, antecedentes previos y el ECG son claves en la evaluación de un paciente que consulta por un episodio de síncope. Se sugiere un estudio etiológico con orientación  a identificar a los pacientes de mayor riesgo, en quienes a diferencia de los pacientes con síncope neuromediado, se debe continuar con estudio y manejo diferencial.

 Bibliografía

  1. Steve W Parry, Maw Pin Tan. An approach to the evaluation and management of syncope in adults BMJ 2010;340:c880
  2. Jeffrey L et cols. Diagnostic evaluation and management of patients with syncope. Medical clinics of North America. Volume 85. N°2. March 2001.
  3. Thijs R. Falls, Faints, fits and funny turns. J Neurol (2009) 256:155–167.
  4. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/sincope/
  5. Elpidoforos S. et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; 347:878-885
  6. Marrison et al. The older patient with syncope: practicalities and controversies. Int Journal of Cardiology 2012 155 (1) 9-13
  7. Sarasin FP et cols. A standardised sequential clinical examination identified probable causes of syncope in 69% of patients. Am J Med 2001; 111: 177-184
  8. ESC Guidelines on management (Diagnosis and treatment) of Syncope- Update 2009. Europace   2009; 6: 437-567
  9. Sheldon R et cols. Historical criteria that distinguish syncope from seizures.  J. Am. Coll. Cardiol. 2002;40;142-148
  10. Coman N et cols. Diagnostic value of history taking in reflex syncope. Clin Auton Res (2004) 14 (suppl1): 1/37-1/44.
  11. Mitro P. et al. Clinical History in the Diagnosis of the Cardiac Syncope–The Predictive Scoring System. PACE 2011. Vol 34, p 1480-1485.
  12. Alboni P et cols. Diagnostic value of history in patients with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1921-1928
  13. Moya A, Sutton R et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631–2671
  14. www.nice.org
  15. Sheldon R. et al. Diagnostic criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history.  Eur Heart J. 2006 Feb;27(3):344-50.