Manejo del Comportamiento Agresivo en el Preescolar

Autor: Dra. Pamela Zamorano V. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

MANEJO NO FARMACOLÓGICO 1, 2, 3

La mayor parte de los comportamientos agresivos durante la edad preescolar corresponden a manifestaciones normativas. Estos pueden ser manejados con medidas ambientales que incluyen:

  • Fomentar conductas apropiadas:
    • Crear un ambiente propicio para el desarrollo y aprendizaje del niño (ambiente seguro, cálido y estimulante).
    • Dedicar más tiempo a jugar y a enseñar al niño nuevas habilidades; comer solos, vestirse en forma autónoma, jugar con otros, de modo de que tenga menos motivos para sentirse frustrado o enojado.
    • Demostrar afecto para hacerlos sentir seguros y protegidos.
    • Elogiar las conductas apropiadas
  • Evitar (o reducir el riesgo) para que se desencadene una conducta negativa:
    • Planificar las actividades de juego del niño, de manera de que no coincidan con sus horarios de sueño o alimentación.
    • Establecer límites y ser constantes en esta tarea.
    • Actuar inmediatamente cuando el niño va a agredir a otro, de modo de interrumpir el comportamiento cuando sea posible, señalándole como debe actuar apropiadamente (por ejemplo, pedir el juguete prestado en vez de quitárselo al compañero)
  • Detener la conducta inapropiada a tiempo y de manera efectiva:
    • La mejor manera de desalentar la conducta inapropiada es distraer y redireccionar la atención del niño a través de un cambio en la actividad o el medio ambiente.
    • Las directivas verbales y las observaciones formuladas en respuesta a una conducta inapropiada deben ser expresadas:
      • en un tono neutro,
      • de manera clara y sencilla ("No muerdas"),
      • acorde a la edad y nivel de desarrollo del niño,
    • Nunca usar descalificaciones verbales ni castigo físico. Dar buen ejemplo de autocontrol es más efectivo.
    • Evitar que con estas intervenciones el niño reciba una atención desmedida por parte de los adultos, lo que podría interpretar como una recompensa por su mala conducta. 

La mayor parte de los niños con comportamientos agresivos patológicos, que cumplen o no criterios diagnóstico de trastornos disruptivos, no requiere un tratamiento farmacológico. De acuerdo a la literatura existente las terapias más efectivas para este grupo incluyen:

  • Entrenamiento en manejo parental
  • Terapia cognitivo-conductual en el entrenamiento de  habilidades para la resolución de problemas.

La base del entrenamiento en manejo parental es la enseñanza a padres de técnicas y estrategias  para alterar el comportamiento de sus hijos, y cambiar las consecuencias de ese comportamiento. Estas estrategias incluyen:

  • el refuerzo positivo para el comportamiento deseado (por ejemplo, elogio descriptivo, calendario con puntos y recompensas, etc.);
  • atención diferencial (es decir, atender a los comportamientos deseados  o positivos y activamente ignorar comportamientos inapropiados leves);
  • dar instrucciones claras y efectivas, con las consecuencias correspondientes a la desobediencia (es decir, el castigo leve);
  • y la coherencia entre cuidadores, situaciones y entornos.

La terapia cognitivo-conductual en el entrenamiento de  habilidades para la resolución de problemas se centra en la adquisición de habilidades cognitivas para la resolución de conflictos. Esto se logra enseñando a los niños, en un enfoque paso-a-paso, los procesos cognitivos que subyacen al comportamiento social y la resolución de problemas interpersonales.

Los comportamientos apropiados también se desarrollan a través del modelaje, juegos de rol, y el refuerzo positivo. Debido a sus características pueden usarse en niños en edad escolar y mayores.


MANEJO FARMACOLÓGICO
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El uso de medicamentos para tratar a niños con conductas agresivas debe considerarse como terapia coadyuvante sólo en caso de:

  • Comportamiento disruptivo severo, en el que se han intentado a lo menos 3 terapias sin éxito y en el que los efectos del comportamiento sean potencialmente más peligrosos que los eventuales efectos secundarios.
  • Comportamiento agresivo asociado a un trastorno psiquiátrico subyacente, por ejemplo Trastorno bipolar, Sindrome de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad (SDAH), esquizofrenia, retraso mental o autismo.

Los medicamentos que han mostrado mayor efectividad en el manejo de trastornos disruptivos, tanto en el manejo global de los síntomas como en la disminución de la agresividad, son la Risperidona (en > 5años) y el Litio (en > 10 años). Los psicoestimulantes (Anfetamina y Metilfenidato) son efectivos en el manejo de los síntomas disruptivos, en el contexto de niños con Síndrome de déficit atencional, y a partir de los 6 años de edad.

El uso de medicamentos antipsicóticos atípicos en el tratamiento de conductas disruptivas en los niños y adolescentes se ha incrementado dramáticamente en todo el mundo. Estos fármacos  controlan los síntomas, especialmente a través de la sedación, pero no tratan las causas reales de la enfermedad.

Efectos adversos de los tratamientos farmacológicos:

Los efectos adversos más frecuentes de estos medicamentos incluyen: somnolencia (desde 26 a 75% en niños), aumento de peso, síntomas extrapiramidales (efecto dosis dependiente, 17% en adultos), agitación (22%), ansiedad (12%), etc. Niños y adolescentes tendrían mayor riesgo de sedación, aumento de peso y síntomas extrapiramidales que los adultos.

Se han descrito efectos adversos menos frecuentes, pero preocupantes debido a su gravedad. Estos incluyen discinesias tardías, potencialmente irreversible (0,3% en niños); síndrome neuroléptico maligno, potencialmente mortal (0.01-0.02% en adultos, 20 casos reportados en niños entre 1990 y 2008); y alteraciones cardíacas (como taquicardias, prolongación QT y paro cardiaco).

Con excepción del uso de Risperidona (en el manejo de agresividad asociada a autismo, episodios maniacos y esquizofrenia, en mayores de 5 años) y el uso de Aripripazol (para episodios maniacos y esquizofrenia), la FDA no ha aprobado el uso de estos medicamentos en niños y adolescentes.

 
RESUMEN

La mayor parte de los comportamientos agresivos en edad preescolar son normativos, es decir, acorde a la etapa del desarrollo y requieren solo manejo ambiental.

El tratamiento de primera línea en el manejo del comportamiento agresivo de características patológicas en preescolares, con o sin criterios de trastorno disruptivo o comorbilidad, es la terapia de los padres para el entrenamiento de habilidades parentales.

Considerar el uso de farmacoterapia, como terapia coadyuvante en mayores de 5 años y bajo estricta supervisión de efectos adversos, puede considerarse sólo en Trastornos disruptivos severos con mala respuesta a por lo menos 3 intentos de terapia, y/o en el caso de agresividad severa asociada a trastorno psiquiátrico (esquizofrenia, trastorno bipolar, retraso mental, autismo o SDAH).


REFERENCIA

1.- Aggressive Behavior in Children and Adolescents. Zahrt D et cols. Pediatrics in Review 2011;32;325
2.-El comportamiento agresivo. Página WEB Chile Crece Contigo. MINSAL.
3.- Trayectorias tempranas de la agresión. Evidencias y la propuesta de un modelo preventivo. Lecannelier F et cols. www.institutodeneurociencias.com/files.
4.- Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents. Ipser J &  Stein D. Psychopharmacology (2007) 191:127–140
5.- Atypical antipsychotic medications in the management of disruptive behaviors in children: Safety guidelines and recommendations McKinney C, Renk K. Clinical Psychology Review 31 (2011) 465–471