Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico del Lactante

Autor: Dra. Pamela von Borries A. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN
Si bien la mayor parte de los lactantes tienen sólo un reflujo gastroesofágico fisiológico, muchos padres solicitan abiertamente un apoyo, ya sea farmacológico o no farmacológico, que reduzca estos síntomas. La industria ofrece en la actualidad una amplia gama de productos orientados a  satisfacer esta demanda.

En este artículo revisaremos la evidencia existente sobre el manejo no farmacológico en lactantes con reflujo gastroesofágico (RGE), tanto fisiológico como patológico; y el manejo farmacológico de los lactantes con RGE y sospecha de esofagitis.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

1.-
En lactantes sanos con RGE (fisiológico o con sospecha de esofagitis) ¿son efectivos los cambios de posición para lograr el alivio de los síntomas?

Una revisión sistemática de la colaboración Cochrane(1), actualizada en octubre del 2008, buscó estudios sobre distintas posiciones y su impacto en los síntomas de RGE.

La revisión incluyó 5 estudios randomizados controlados (ERC), sin lograr realizar un  metanálisis dado la heteroigeneidad de las intervenciones. Ninguno de los estudios medía un resultado clínico, sino sólo valores de pHmetría.

Los resultados de la revisión mostraron que al comparar la posición prona v/s posición supina uno de los estudios mostró una diferencia significativa en:

  • el número de episodios de reflujo medidos por pHmetría (4,3 en prono vs 7,1 en supino con p 0.007).
  • el índice de reflujo (6.7% en prono vs 15,3 en supino con p <0.001).

Conclusión: Dado que la posición prona aumenta el riesgo de muerte súbita, no se recomienda su uso de manera sistemática. Esta  posición puede utilizarse inmediatamente después de la alimentación, de manera transitoria, y nunca durante el sueño.

2.- ¿En lactantes sanos con RGE (fisiológico o con sospecha de esofagitis) ¿sirven los espesantes de fórmula artificial?

La misma revisión sistemática anterior (1) analiza los efectos de los espesantes de fórmula. Los resultados muestran:

  • Puntaje de severidad de regurgitación: 2 ERC compararon espesantes v/s placebo: Diferencia de media -0.94 (IC 95%, -1.35, -0.52)
  • Frecuencia de emesis: 3 ECR compararon espesantes v/s placebo: Diferencia de media -0.91 (-1.22 , -0.61)

Conclusión: los espesantes de formula artificial mejorarían los puntajes de severidad de regurgitación y la frecuencia de emesis.
Se destaca que los resultados de esta revisión son aplicables sólo a niños que estén recibiendo fórmulas lácteas, y que de ninguna manera debe utilizarse para justificar la suspensión de la lactancia materna.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

3.-
¿En lactantes con RGE (fisiológico o con sospecha de esofagitis) sirven los proquinéticos?

Los proquinéticos son un  grupo de fármacos cuyo objetivo es aumentar la velocidad del vaciamiento gástrico y de esa manera disminuir el reflujo.  Entre ellos se encuentra:

  • Cisaprida: es el proquinético más clásico. Actúa mediante la liberación selectiva de acetilcolina a  nivel del plexo mientérico.
    Fue retirada del mercado debido a sus importantes efectos adversos, entre los que se incluyen la prolongación del QT con consecuencias fatales.
  • Domperidona: es un proquinético que actúa mediante el bloqueo selectivo de los receptores dopaminérgicos.
    Una revisión sistemática sin metanálisis del año 2005 (1) estudia la efectividad de domperidona en RGE. La revisión muestra 4 estudios con alto riesgo de sesgo que son controversiales respecto a su efectividad. Por sus potenciales efectos adversos (síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia) no se recomienda su uso.
  • Metoclopramida: actúa mediante el antagonismo de los receptores dopaminérgicos D2 y promoviendo además la actividad colinérgica periférica.  
    Una revisión sistemática (1) de la Colaboración Cochrane estudia su efectividad en lactantes sanos con RGE, obteniendo los siguientes resultados:
    • Síntomas diarios luego de una semana de tratamiento, 2 ECR. Diferencia de Media: -0.72  (IC 95%, -0.98,-0.45)
    • Proporción de pacientes con mejoría percibida, 2 ECR. OR: 2.81 (0.03, 276.35).
    • Efectos adversos, 4 ECR. Diferencia de riesgo: 0.26 (-0.02 , 0.53)

Conclusión: algunos proquinéticos podrían ser efectivos en el tratamiento de RGE en lactantes sanos, sin embargo sus efectos adversos son potencialmente severos.

4.- ¿En lactantes con RGE (fisiológico o con sospecha de esofagitis) sirven los inhibidores de la bomba de protones?

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son un grupo de fármacos que actúan inhibiendo la enzima H+/K+ATPasa de la célula parietal del estómago con consecuente disminución acidez de lumen del estómago.

Una revisión sistemática (3) publicada el año 2010 en el Pediatrics estudió la efectividad de los IBP en niños menores de 18 años, sin poder realizar metanálisis por la heterogeneidad de los estudios incluidos. Respecto a RGE en lactantes incluyen 3 ERC que comparan un IBP v/s placebo en lactantes con sospecha de esofagitis:

  • Cambio en puntaje de irritabilidad: Omeprazol  191±120 v/s placebo 201±100 (p = 0.4) (4)
  • Porcentaje de pacientes que responden a tratamiento: Lansoprazol 54% v/s placebo 54% (p=no significativo) (5) 
  • Respuesta a tratamiento: Pantoprazol v/s placebo (diferencia no significativa) (6)

Conclusión: 3 ERC muestran que no hay diferencia en el tratamiento con IBP versus placebo en el tratamiento de reflujo gastroesofágico en lactantes sanos con sospecha o diagnóstico de esofagitis.

REFERENCIAS

1.-Craig WR, et al. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children  under  two years. Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5):CD003502
2.-Pritchard et al. Should domperidone be used for treatment of gastrooesophageal reflux in children? Systematic review of randomized controlled trials in children aged 1 month to 11 years old. Br J Clin Pharmacol 2005. 59; 725-729.
3.-Van der Pol et al. Efficacy of Proton-Pump Inhibitors in Children With Gastroesophageal Reflux Disease: A systematic Review. Pediatrics 2011: 127;925
4.- Moore DJ, Tao BS, Lines DR, Hirte C, Heddle ML, Davidson GP. Double-blind placebocontrolled trial of omeprazole in irritable infants with gastroesophageal reflux. J Pediatr. 2003;143(2):219 –223
5.-Orenstein SR. et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebocontrolled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr. 2009; 154(4):514 –520
6.-Winter H, Kum-Nji P, Mahomedy SH, et al. Efficacy and safety of pantoprazole delayedrelease granules for oral suspension in a placebo-controlled treatment-withdrawalstudy in infants 1–11 months old with symptomatic GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(6):609–618