Lactante vomitador: ¿Cómo diferenciar lo fisiológico de lo patológico?

Autor: Dra. Pamela von Borries A. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina  Familiar UC.

Resumen: El reflujo gastroesofágico es una condición fisiológica con la cual conviven la mayor parte de los lactantes menores. Lamentablemente un alto porcentaje de ellos es estudiado e intervenido farmacológicamente como si esto fuera en realidad patológico. En este artículo revisaremos como diferenciar ambos cuadros.

INTRODUCCIÓN
Los episodios de vómitos y  regurgitaciones en lactantes son un motivo de consulta frecuente en atención primaria, y además un motivo de preocupación de padres y cuidadores. 

En un reporte de prevalencia  en la ciudad de Chicago en EEUU se observa que un 50 % de los lactantes de 3 meses de edad presenta regurgitaciones más de una vez al día. A los 4 meses esta cifra aumenta a un 67%, para luego disminuir progresivamente a solo un 5% a los 12 meses de vida. (1)

ALGUNAS DEFINICIONES (2)

  • Reflujo gastroesofágico (RGE): se define como el paso de contenido gástrico hacia el esófago.

    Es un evento fisiológico que ocurre a cualquier edad y varias veces durante el día. Su manifestación clínica es el paso de contenido gástrico a la orofaringe (a veces incluso fuera de la boca) de manera pasiva o sin esfuerzo.
  • Vómitos: también corresponde a la expulsión de contenido gástrico hasta afuera de la boca, sin embargo a diferencia del RGE, lo vómitos implican una respuesta autonómica y coordinada que determina un esfuerzo y no una conducta pasiva.
  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico: corresponde a episodios de RGE que se acompaña de síntomas y/o complicaciones. Estos serán revisados en profundidad en este artículo.

ENFRENTAMIENTO DEL “LACTANTE VOMITADOR”
Cuando nos enfrentamos a un lactante con este motivo de consulta la primera consideración que debemos tener es si nos encontramos frente a un niño con vómitos y cuya historia y/o examen físico sean sugerentes de alguna enfermedad que se manifieste de esta manera.

Existe un listado de enfermedades muy diversas que se pueden presentar clínicamente con episodios de vómitos. En la tabla 1 se resumen algunos diagnósticos diferenciales que dan cuenta de la amplia gama de enfermedades a las cuales se pueden asociar síntomas como los descritos. Cada uno de ellos requiere un abordaje y un manejo específico.

Tabla 1: Diagnósticos diferenciales asociados a episodios de vómitos en un lactante.

Etiología

Patología

Causa gastrointestinal

Alergia proteína leche de vaca
Estenosis hipertrófica del píloro.
Malrotación
Esofagitis eosinofílica
Gastroenteritis viral

Compromiso del tracto urinario

Infección urinaria
Uropatía obstructiva
Insuficiencia renal

Alteración sistema nervioso central

Hidrocefalia
Hematoma subdural
Tumor
Meningitis

Causa metabólica

Galactosemia
Defectos del ciclo de la urea
Hipocalcemia
Acidosis tubular renal

Consumo Toxinas y Drogas

Plomo
Hierro
Vitaminas A y D
Medicamentos: Jarabe de ipeca, digoxina, teofilina, opiáceos etc

Causa Respiratoria

Tos emetizante
Neumonia

Frente a un paciente sin antecedentes que nos hagan sospechar una condición aguda o crónica capaz de explicar sus vómitos, y en el contexto de episodios de reflujo, debemos evaluar si nos encontramos frente a un lactante con un RGE fisiológico o uno patológico.

El RGE fisiológico (también llamado “Regurgitaciones del recién nacido y lactante”) ha sido caracterizado según los criterios de ROMA III como:

  • Lactante sano de 3 semanas a 12 meses de vida con
    • ≥ 2 regurgitaciones
    •  al día durante al menos tres semanas.
    • Ausencia de signos de alarma (fallo de medro, hematemesis, sangre oculta en heces, anemia, rechazo en la alimentación, dificultades en la deglución, llanto excesivo e irritabilidad, pausas de  apnea, aspiración, posturas anómala)
    • Ausencia de signos de alteraciones metabólicas, gastrointestinales o del sistema nervioso central que expliquen los síntomas

El RGE patológico incluye cualquiera de los siguientes síntomas o signos (3.4):

  • Bajo incremento de peso
  • Sospecha de esofagitis secundaria a RGE: irritabilidad persistente durante la alimentación, sospecha de disfagia, hematemesis, anemia ferropriva.
  • Síntomas respiratorios frecuentes concomitantes: apnea y cianosis, sibilancias recurrentes, neumonía aspirativa o recurrente, tos crónica.

RESUMEN

Los “lactantes vomitadores” incluyen una amplia gama de condiciones que van desde el RGE fisiológico hasta los vómitos en el contexto de una ocupación tumoral del sistema nervioso central.

Para lograr un diagnóstico diferencial adecuado lo principal es reconocer, por un lado, la diferencia entre los conceptos de vómitos/ regurgitación; y en segundo lugar los criterios para diferenciar un RGE fisiológico de uno patológico.


REFERENCIAS

1.- Nelson SPChen EHSyniar GMChristoffel KK. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151:569-572
2.- Vandenplas Y, Rudolphz CD, Di-Lorenzo C. Pediatric Gastro esophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009; 49: 498-547.
3.- Guevara G, Toledo M. Reflujo gastroesofágico en pediatría. Rev Chil Pediatr 2011; 82: 142-149.
4.- Jung AD. Gastroesophageal reflux in infants and children. Am Fam Physician. 2001 Dec 1;64(11):1853-6