Enfrentamiento de la Infección Urinaria Recurrente en Mujeres en Atención Primaria

Autor: Dra. Patricia León Riquelme. Residente de Medicina Familiar UC
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar UC

Introducción:
            La Infección del Tracto Urinario (ITU) recurrente se define como la presencia de 2 o más ITUs sintomáticas en 6 meses, o tres o más en 12 meses (1).

            Aproximadamente un 40-50% de las mujeres presentará al menos un episodio de Infección Urinaria a lo largo de su vida (2,3). El riesgo de desarrollar luego una ITU recurrente en mujeres alcanza un 20-30% (1,4). Este riesgo aumenta con la edad, mujeres mayores de 55 años pueden alcanzar un 53% de riesgo de presentar un segundo episodio, dentro del año siguiente al primer episodio (5).

            Se cree que las infecciones del tracto urinario podrían tener su origen por infección desde la flora bacteriana rectal. Dichas bacterias colonizan la uretra y la región periuretral y finalmente ascienden hacia la vejiga, provocando la infección (6).

Los patógenos más frecuentemente aislados en cultivos de orina realizados a pacientes con ITU en contexto ambulatorio son Escherichia coli (80%) y Staphylococcus saprophyticus (10% – 15%) (7). A nivel local, los datos obtenidos del laboratorio del Centro Médico San Joaquín de la U. Católica, el primer patógeno en frecuencia sigue siendo E.coli representando un 91% del total de muestras ambulatorias positivas (8).

Factores de riesgo

Los clásicos grupos de riesgo para presentar ITU recurrente descritos en la literatura son: niños, mujeres embarazadas, adultos mayores, pacientes con lesión de médula espinal, uso de catéter, DM, Esclerosis múltiple, SIDA/VIH y los pacientes con  anormalidades urológicas (9).

Por otra parte, estudios observacionales demuestran que los mayores factores de riesgo sin embargo son la actividad sexual y el uso de espermicidas. Y en el grupo específico de mujeres post-menopáusicas, la incontinencia urinaria e historia de ITU previo a la menopausia serían los factores que más influyen (Ver tabla 1).

Tabla 1. Factores de Riesgo para Infección Urinaria Recurrente

 

Factor de Riesgo

Magnitud del Riesgo (OR)

Genéticos (10,11)

  • 1r episodio previo a los 15 años.

OR = 3.9 [1.9 - 8.0]

  • Historia materna de ITU.

OR = 2.3 [1.5 - 3.7]

Ambientales (11)

  • Actividad Sexual en último mes: Más de 9 veces.

OR = 10.3 [5.8 - 18.3]

  • Actividad Sexual en último mes: Entre 4-8 veces.

OR = 5.8 [3.1 - 10.6]

  • Uso de espermicida

OR = 1.8 [1.1 - 2.9]

  • Nueva pareja sexual en último año

OR= 1.9 [1.2-3.2]

Anatómicos (12)

  • Distancia entre uretra y ano

No descrito

En mujeres post-menopausicas (1,13)

  • Incontinencia Urinaria

OR 5,79 [2,05–16,42]

  • Historia de ITU previo a menopausia

OR 4,85 [1,7–13,84]

  • Otros: prolapso vesical, residuo post-miccional.

No descrito


Evaluación

No existen estudios de buena calidad metodológica que investiguen las causas secundarias de ITU recurrente, por lo que la recomendación para saber cuándo y cómo estudiar, es más bien de expertos, proveniente de algunos estudios observacionales realizados hace más de 20 años. Estas recomendaciones pueden encontrarse en las guías clínicas actuales (14).

Dichas guías recomiendan no realizar estudios de rutina en mujeres con ITU recurrente no complicada, dado que los hallazgos positivos para anormalidades son muy infrecuentes; indicándose el estudio sólo en los siguientes casos: presencia de hematuria persistente (que persista a pesar de tratamiento de episodio de ITU), infección recurrente no asociada a actividad sexual, presencia de infecciones complicadas a repetición (Pielonefritis Aguda a repetición), evidencia o sospecha de Insuficiencia Renal, y sospecha de litiasis urinaria (14).

De los exámenes disponibles en atención primaria podemos acceder según el contexto y la disponibilidad de recursos a: ecografía abdominal, cistoscopía, Tomografía Axial Computada (TAC) de abdomen y pelvis (pieloTAC, UroTAC, TAC con contraste), y cistografía.

            Dado lo anterior, en nuestra práctica habitual en atención primaria debemos partir por realizar una anamnesis dirigida en busca de factores de riesgo. Debemos considerar el estudio con ecografía si existe sospecha de uropatía obstructiva, y TAC o ecografía abdominal si hay sospecha de litiasis. Eventualmente una cistoscopía o derivación a atención secundaria para el estudio de hematuria si corresponde (consultar artículo de microhematuria). No se recomienda estudiar a todos los casos de infección urinaria recurrente en mujeres en forma rutinaria.

Prevención

En cuanto a medidas generales, existen estudios de casos y controles (15) que no han encontrado asociación entre riesgo de recurrencia y algunos hábitos o características (hábito urinario, vaciamiento de vejiga post-coital, patrón de limpieza, uso de tinas calientes, duchas vaginales, evitar hábitos de retención urinaria, uso de panties  apretadas o IMC). No se encontraron estudios que busquen asociación entre el uso de uso de ropa de algodón o el tratamiento de la constipación y la recurrencia de infecciones.

De esta manera, la evidencia existente hoy en día no nos permite concluir sobre la efectividad de estas medidas. Por esta razón, queda a criterio de cada médico el recomendarlas a sus pacientes.

En relación a las medidas farmacológicas, existen  varias alternativas de prevención descritas en la literatura, describiremos aquellas que son posibles de aplicar a nuestra práctica clínica habitual.

            En cuanto al uso de cranberries existe una revisión sistemática realizada por Jepson y Craig el año 2008 (16), en pacientes mujeres con ITU recurrente. Las intervenciones estudiadas fueron la ingesta de jugo o cápsulas de cranberries por 6 a 12 meses. Se encontró un OR para tener al menos una ITU clínica, es decir diagnosticada por historia sin urocultivo confirmatorio, de 0.61 [0.40, 0.91] (2 estudios, I2 = 0.0%). En Chile existe disponible tanto el jugo de Cranberries como las cápsulas.

            La revisión de Jepson y Craig (16) también incluyó estudios de profilaxis antibiótica en estas pacientes con ITU recurrente. De los resultados destaca que la Nitrofurantoína en dosis de 50 a 100mg al día, disminuye la recurrencia tanto clínica (RR = 0,15 [0,08 – 0,28]; I2 = 0%), como documentada con urocultivo (RR = 0,21 [0,13 - 0,34]; I2 = 28%), a los 6 meses.

Conclusiones

La Infección Urinaria recurrente es una patología muy frecuente en mujeres. El diagnóstico es clínico y se recomienda documentar episodio de ITU con urocultivo.

 En el enfrentamiento de una ITU recurrente se recomienda una evaluación de los factores de riesgo, y de acuerdo a esto determinar la conducta a seguir. Se debe recordar que en la gran mayoría de los casos no se encuentra un factor causal por lo que no se recomienda el uso rutinario de métodos imagenológicos para estudio.

En cuanto a la prevención, existen alternativas efectivas para disminuir el riesgo de un nuevo episodio en pacientes mujeres con ITU recurrente. La elección de qué alternativa usar debe acordarse caso a caso según el contexto, y según la preferencia del médico y el paciente.


Bibliografía

1.-Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE and cols. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2009.
2.- Kunin CM. Urinary tract infections in females. Clin Infect Dis 1994; 18: 1-12.
3.- Nicolle LE. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Dis Mon 2003;49:111-28
4.- Dwyer PL, O’Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the female. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 537-43.
5.- Ikäheimo R, et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting: analysis of a 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis. 1996; (1):91-99.
6.- Gupta K, Stamm W. Pathogenesis and management of recurrent urinary tract infections in women. World J Urol (1999) 17: 415 – 420.
7.- Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med. 2002; 113(suppl 1A):14S-19S.
8.- Wirth H, García P, Zecher D, Castillo C, Pérez C. Patrones actuales de resistencia de uropatógenos en pacientes adultos. Presentación año 2004, UDA Laboratorios Clínicos, Departamento  de Medicina Facultad  de Medicina. (No pulblicado)
9.- Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. American Journal of Medicine 2002; 8(113 Suppl 1A):5S–13S.
10.- Zaffanello, Malerba, Cataldi, and cols. Genetic Risk for Recurrent Urinary Tract Infections in Humans: A Systematic Review. J Biomed Biotechnol. 2010; 2010:321082.
11.-  Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, and cols. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000; 182(4):1177.
12.- Hooton TM, Stapleton AE, Roberts and cols. Perineal anatomy and urine-voiding characteristics of young women with and without recurrent urinary tract infections. Clin Infect Dis. 1999; 29(6):1600.
13.- Raz R, Gennesin Y, Wasser J, and cols. Recurrent Urinary Tract Infections in Postmenopausal Women. Clinical Infectious Diseases 2000; 30:152–6.
14.- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 91: Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2008; 111(3):785-794.
15.- Epp A, Larochelle A. Recurrent Urinary Tract Infection. JOGC No. 250, November 2010.
16.-Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Edited (no change to conclusions), published in Issue 4, 2009.