Prevención Secundaria del Cáncer de Cuello Uterino

Autor: Dr. Jorge López Gálvez, residente Medicina Familiar  UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar  UC

Introducción
El tamizaje para la detección precoz del cáncer de cuello uterino ha mostrado reducir significativamente la mortalidad asociada en mujeres, sin embargo, ¿es la citología cervical el mejor método de tamizaje disponible? La detección del virus papiloma humano de alto riesgo surge como una atractiva alternativa basada en el factor causal de la enfermedad.

¿Cuál es el impacto del problema?
En nuestro  país el cáncer del cuello uterino presenta una tasa de mortalidad de 7.6 por cada 100.000 mujeres de acuerdo a cifras de 2009, cifra que se ha mantenido relativamente estable durante los últimos años, localizándose en el 6° lugar entre las muertes por cáncer en la mujer (1). Si bien no se cuenta con cifras nacionales de incidencia, el registro poblacional de cáncer de Valdivia 1998-2002 reporta una incidencia de 22.5 casos por cada 100.000 hab(2).

Mundialmente, el impacto de la enfermedad es variable, con las mayores cifras de mortalidad en naciones sin programas de tamizaje implementados (mayores al 15 por 100.000 mujeres) y más bajas en aquellos en que se han definido políticas de tamizaje con coberturas superiores al 80%(3).

¿Cuáles son los factores asociados al desarrollo del cáncer?
La infección por virus papiloma humano (HPV) es un factor necesario para el desarrollo de este cáncer, identificándose tipos de alto riesgo, estando 8 de ellos involucrados en el 95% del total de casos, y los tipos 16 y 18 en el 70%(4). Mientras en la mayoría de los casos se tratará de una infección transitoria, la infección persistente  gatilla el desarrollo del proceso de carcinogénesis dentro de un periodo de 10 a 20 años (5).
La infección por HPV presenta una prevalencia en Chile de 14% en mujeres, variable según grupo etario, presentando mayor prevalencia a comienzos de la tercera década, con una declinación mantenida posterior, con un segundo peak de menor magnitud en mujeres pre menopáusicas en algunos lugares geográficos, incluyendo nuestro país (6).
Entre los factores que se han visto asociados al aumento de chances de adquirir la infección por HPV se encuentran el tabaquismo (7), antecedente de más de 2 parejas sexuales, infidelidad de la pareja, y el inicio de actividad sexual precoz (antes de 15 años)(8); mientras que el uso de ACO prolongado (> 10 años), y la mayor paridad podrían jugar un rol en la progresión de la infección de HPV a cáncer (9).

¿Cuáles son los métodos de tamizaje disponibles en la actualidad?
Diversas revisiones han evaluado el rendimiento de la citología convencional (Papanicolau) como método de tamizaje, brindando una baja sensibilidad (para detección de NIE2-3 en torno al 55%) y especificidad hasta de un 96% (10,11). Este rendimiento mejora sólo levemente con nuevos métodos de citología, como la citología de base líquida(12). Se ha planteado como método de aumentar la sensibilidad el realizar el examen con una mayor frecuencia, si bien no existiría un mayor beneficio entre realizarlo entre 1 o 3 años(13).
En nuestro país durante los últimos años no se ha logrado aumentar la cobertura del examen, manteniéndose persistentemente bajo el 70%(14). A través de estudios cualitativos se ha evaluado el por qué las mujeres no se realizan la prueba, identificándose barreras psicológicas importantes especialmente en cuanto a miedo, pudor, creencias erróneas y errores de información(15).
Un método alternativo consiste en la detección de DNA viral a través de recolección de una muestra de mucosa cervical, la que puede ser realizada por un profesional, o a través de métodos de autotoma. Las ventajas de este método se basan en una mayor sensibilidad (96.1% para detección de NIE2-3) con especificidad algo menor que la de la citología (90.7%) (11), además de una mayor aceptabilidad para el caso de la autotoma(16) y la posibilidad de distanciar el periodo entre examen si éste resulta negativo.
Un tercer método de tamizaje es la inspección visual con ácido acético, un método de menor costo e implementación más sencilla, y que permite tratamiento inmediato de lesiones localizadas, con Sensibilidad de 74% y Especificidad de 77% (17), rendimiento que sin embargo no han sido reproducidas en Latinoamérica (18).
En 2009 fue publicado un ensayo clínico controlado evaluando la efectividad de los métodos descritos aplicados en una única ocasión comparados al manejo habitual en una población rural de la India sin programa de tamizaje establecido, con seguimiento por 7 años, siendo la detección de virus papiloma el único método que logró disminuir la mortalidad por cáncer en forma significativa(19). Hasta el momento la detección de DNA viral no ha sido implementado en los programas de tamizaje de cáncer del cuello uterino de ninguna nación como método único, siendo en general reservado como procedimiento adicional a la citología.

¿Cómo aumentar la cobertura de los métodos de tamizaje?
Se han realizado revisiones sistemáticas evaluando intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia, destacando una alta heterogeneidad en estudios, la mayoría realizados en países desarrollados. Las intervenciones más efectivas son los llamados telefónicos y cartas de invitación (RR de 2.16 y 1.44 respectivamente), y  el uso de métodos educacionales misceláneos (RR 1.92)(20).

Conclusiones:
El cáncer de cuello uterino es una enfermedad de alto impacto en nuestra población, para el que los programas de tamizaje bien implementados han mostrado importantes reducciones en la mortalidad. El programa nacional desde su implementación ha logrado una disminución muy importante en las tasas de mortalidad nacionales, pero en los últimos años no se ha logrado aumentar su cobertura. Así es como la detección del virus papiloma, con una sensibilidad muy superior a la citología, surge como una atractiva alternativa a considerar, especialmente para el grupo de mujeres que rechazan el examen ginecológico en quienes se podría ofrecer el método de autotoma.

Referencias

  1. Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e Información de Salud. Mortalidad por Causas, en http://deis.minsal.cl/vitales/Mortalidad_causa/Chile.htmacceso 10/10/11
  2. Registro Poblacional de Cáncer – Servicio de Salud Valdivia – IARC http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/Informe%20Valdivia%20Cancer.pdfacceso 10/10/11
  3. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 05/October/2011.
  4. Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia. Vaccine. 2008;26(suppl 10):K1-K16.
  5. Juckett, G.; Hartman-Adams, H. Human papillomavirus: clinical manifestations and prevention. Am Fam Physician. 2010 Nov 15;82(10):1209-13.
  6. Ferreccio, C.; Prado, RB.; Luzoro, AV., et al. Population-Based Prevalence and Age Distribution of Human Papillomavirus Among Women in Santiago, Chile Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:2271-2276.
  7. Vaccarella S, Herrero R, Snijders PJ, Dai M, Thomas JO, et al; IARC HPV Prevalence Surveys (IHPS) Study Group.Smoking and human papillomavirus infection: pooled analysis of the International Agency for Research on Cancer HPV Prevalence Surveys. Int J Epidemiol. 2008 Jun;37(3):536-46. Epub 2008 Mar 3
  8. Vaccarella S, Franceschi S, Herrero R, Muñoz N, Snijders PJ, et al; IARC HPV Prevalence Surveys Study Group. Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys. CancerEpidemiolBiomarkersPrev. 2006 Feb;15(2):326-33.
  9. Smith, JS.; Green, J.; Berrington de Gonzalez, A.;Appleby, P.; Peto J. et al, Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1159-67.
  10. Sritipsukho P, Khruakhorn S, Visai M. Performance Characteristics of Pap Smear in Cervical Cancer Screening: a Systematic Review. Postgraduate Studies Program, Faculty of Medicine, Thammasat University. En: http://med.tu.ac.th/uploads/article/bkv21.pdfacceso 10/10/11
  11. Cuzick J, Clavel C, Petry K, Meijer C, Hoyer H, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J. Cancer: 119, 1095–1101 (2006)
  12. Canadian Consensus Guidelines on Human Papillomavirus. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Vol 29,N°8, August 2007
  13. Sawaya G, McConnell J, Kulasingam S, Lawson H, KerlikowskeK.Risk of Cervical Cancer Associated with Extending the Interval between Cervical-Cancer Screenings. N Engl J Med 349;16 october 16, 2003
  14. Ministerio de Salud. Departamento de Epidemiología e Información en Salud. En: http://deis.minsal.cl/cobertura/PAP/Gr%C3%A1fico%20Cobertura%20PAP%20Chile%201990-2009.htmacceso 10/10/11
  15. Valenzuela M, Miranda A. ¿Por qué NO me hago el Papanicolau? Barreras sicológicas de mujeres de sectores populares de Santiago de Chile. RevChil Salud Pública 2001; Vol 5 (2-3): 75-80
  16. Ferreccio C, Corvalán A, Margozzini P, Viviani P, González P, et al. Baseline assessment of prevalence and geographical distribution of HPV types in Chile using self-collected vaginal samples. BMC PublicHealth 2008, 8:78
  17. Sritipsukho P, Thaweekul Y. Accuracy of visual inspection with acetic acid (VIA) for cervical cancer screening: a systematic review. Postgraduate Studies Program, Faculty of Medicine, Thammasat University, Pathumthani, Thailand. J MedAssoc Thai. 2010 Dec;93Suppl 7:S254-61.
  18. Sarian L, Derchain S, Naud P, Roteli-Martins C, Longatto-Filho A, et al. Evaluation of visual inspection with acetic acid (VIA), Lugol’s iodine (VILI), cervical cytology and HPV testing as cervical screening tools in Latin America. J MedScreen 2005;12:142–149
  19. Sankaranarayanan R, Nene B, Shastri S, Jayant K, Muwonge R, HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India. NEJM 360(14)April 2009
  20. Everett T, Bryant A, Griffin MF, Martin-Hirsch PPL, Forbes CA, Jepson RG. Interventions targeted at women to encourage the uptake of cervical screening. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD002834. DOI: 10.1002/14651858.CD002834.pub2