HIPERTENSION  SECUNDARIA Y RESISTENTE Parte II.

Autores: Dra. Catalina Williams. Médico Familiar.
Dr. Joaquín Montero L.  Docente Departamento Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Departamento Medicina Familiar UC.

Introducción
En el artículo previo analizamos algunas de las múltiples causas de HTA secundaria y/o refractaria, con excepción de las drogas que serán revisadas en este artículo. Junto con eso revisaremos un algoritmo de manejo  para la HTA secundaria y resistente.

Drogas que elevan la PA

El uso de ciertos medicamentos, como también ciertas drogas ilícitas, puede aumentar o agravar  las cifras de PA. La siguiente tabla muestra una lista de drogas que hay que considerar como causantes de elevación de PA o HTA refractaria.

Tabla 1. Fármacos que producen  elevación de PA

TIPOS DE DROGAS

EJEMPLOS

Agentes inmunosupresores

Ciclosporina, tacrolimus, corticoides

Aintiinflamatoros no esteroidales

Diclofenaco, ibuprofeno, piroxicam, etc.

Inhibidores  COX2

Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib

Estrógenos

Anticonceptivos orales

Agentes utilizados para bajar de peso

Sibutramina, ma huang (efedra)

Mineralocorticoides

Fludrocortisona

Antiparkinsonianos

Bromocriptina

Inhibidores de MAO

 

Esteroides anabólicos

Testosterona

Simpaticomiméticos

Pseudoefedrina

Estimulantes

Cafeína, nicotina, cocaína, anfetaminas

Habiendo revisado en estos dos artículos las principales causas de HTA secundaria o resistente resumiremos en la tabla 2 los principales síntomas y signos de cada una, así como test diagnósticos de cada una y en la tabla 3 las principales causas según edad.

Tabla 2: Resumen de causas de HTA secundaria


Causas de HTA
 Secundaria

Prevalencia
 Estimada de HTA 2ª en población HTA

Sospecha clínica

Test Diagnóstico

S

E

SAOS

83%

Sueño no reparador, ronquidos,
somnolencia, obesidad

 Polisomnografía

 

 

Enfermedad del
parénquima renal

1 - 8%

Nicturia, edema

Orina completa
Creatinina plasmática
Proteinuria
Electrolitos plasmáticos

 

 

Enfermedad renovascular

3-4%

Inicio abrupto HTA en pacientes mayores
 o menores de 5 años,
HTA resistente,
soplos abdominales

 Ultrasonografía Doppler dúplex
Angiotac
Agioresonancia

83,5%
96%
100%

91%
95%
95% 

Hiperaldosteronismo

1.5 - 15%

Fatiga, hipokalemia (calambres),
pérdida de respuesta a suplemento de K+

 Relación Aldosterona plasmática/renina plasmática >25:1
TAC

 90%

 90% utd ¿¿

Feocromocitoma

< 0.5%

Palpitaciones, cefalea, diaforesis,
HTA en paroxismos      

Catecolainas urnarias 24hrs
Metanefrinas
Imágenes: TAC – RNM

97%
99%

75%
89%

Síndrome de cushing

< 0.5%

Obesidad, estrías abdominales,
 debilidad muscular,
aumento de la glucosa plasmática,
retención de líquidos

Test supresión dexametasona 1mg
Test supresión dexametasona 0.5mg cada 6 horas por 48hrs
(valor de corte 14 ugs/L)

 98%

80% 

Hipo e hipertiroidismo

1 -3%

Ganancia de peso, fatiga/taquicardia,
 baja de peso, ansiedad, temblor, debilidad

TSH
T4

 

 

Coartación de la aorta

< 1%

Diferencia entre pulso braquial y femoral/
soplo sistólico en tórax
(anterior o posterior)

 Ecocardiograma
Imágenes: TAC – RNM

 

 

Medicamentos/Drogas

< 1%

 

 

 

 


S: sensibilidad
E: especificidad

Tabla 3: Sospecha diagnóstica por edad

Sospecha diagnóstica

Grupo etario

Hiperaldosteronismo Primario
Feocromocitoma
Renovascular (fibrodisplasia)
Coartación aorta
Hipo o hipertiroidismo

Menor 30 años

Renovascular (ateroma)
Hipo o hipertiroidismo
SAOS
Fármacos
Síndrome Cushing

Adulto

Enfermedad parénquima renal
SAOS

Adulto mayor


Finalmente propondremos un algoritmo para su diagnóstico:


Resumen
En esta serie de dos artículos hemos revisado las principales causas de HTA secundaria y resistente y hemos propuesto un  algoritmo diagnóstico para este problema.

Referencias
1.http://www.redsalud.gov.cl/portal/docs/page/minsalcl/g_home/submenu_portada_2011/ens2010.pdf
2.http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/hipertension_arterial_primaria.pdf Aram V. Chobanian, George L. Bakris et al, Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/
3. Norman M Kaplan, MD; Burton D Rose, Resistant Hypertension Up To Date, 15.2; 2007.
4. Mancia G., De Backer G. et al, Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007, Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94.
5. Norman M Kaplan, Burton D. Rose. Screening for renovascular hypertension.. Up To Date, 15.2; 2007.
6. Fardella C, Mosso L, Carvajal C. Hiperaldosteronismo primario como causa de hipertensión arterial secundaria.Boletín de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile. Volumen 30, núm 1, 20058.
7.http://www2.udec.cl/~ofem/revista/revista04/artic3.htm
8.William F. Youn, Norman N. Kaplan, Burton D. Rose Approach to the patient  with hypertension and hipokalemia. Up To Date, 15.2; 2007.
9. Gian Paolo Rossi, Teresa M. Seccia, Achille C. Pessina. Clinical use of laboratory test for the identification of secondary forms of arterial hypertension. Critical Reviews in Clinical Laboratories Sciences: 2007; 44,1; Proquest medical library.
10. Norman M Kaplpan, Burton D. Rose. Hypertension in kidney disease.Up To Date, 15.2; 2007.
11. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochromocytoma. Lancet. 2005;366:665– 675.
12. Fardella C, Mosso L, et al. Primary hyperaldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical profile, and molecular biology.J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1863-7.
13. Mckenna TJ, Sequeira SJ, Hefferman A. Diagnosis under random conditions of all disorders of the renin-angiotensin-aldosterone axis, including primary hyperaldosteronism.J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 952-7.
14. Mihaere KM, Harris R, Obstructive sleep apnea in New Zealand adults: prevalence and risk factors among Māori and non-Māori. Sleep. 2009 Jul 1;32(7):949-56
15. Loureiro CC, Drummond M.Clinical and polysomnographic characteristics of patients with REM sleep disordered breathing. Rev.Port Pneumol 2009 Sep-Oct;15(5):847-57
16.  http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.html
17. Marvin Moser,ohn F. Setaro, Resistant or Difficult-to-Control Hipertensión, n engl j med 355;4  july 27, 2006
18. http://escuela.med.puc.cl/deptos/CxVascular/PubliCxvascular/CirVasc_011.html
19.Haentjens, P, Van Meerhaeghe, A, Moscariello, A, et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome: evidence from a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Arch Intern Med 2007; 167:757
20.  Kaplan NM. Cautions over the current epidemic of primary aldosteronism. Lancet 2001; 357: 953-4.
21. Onusko E, Diagnosing secondary hypertension, Am fam Physician, vol 67, Nr 1, january 2003
22. Arnaldi G, Mancini T, Polenta B, Boscaro M. Cardiovascular risk in Cushing’s syndrome. Pituitary. 2004;7:253–256.
23. Thomas D. Giles, Bonita Falkner and Robert M. Carey, Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment: A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research, Circulation 2008;117;e510-e526