HIPERTENSION  SECUNDARIA Y RESISTENTE Parte I.

Autores: Dra. Catalina Williams. Médico Familiar.
Dr. Joaquín Montero L.  Docente Departamento Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Departamento Medicina Familiar UC.

Introducción
La Hipertensión Arterial (HTA) es una enfermedad altamente prevalente. La Encuesta Nacional de Salud 2010 reveló una prevalencia de un 26.9% en población mayor de 16 años (1), que aumenta con la edad hasta 75% sobre los 65 años.
La HTA es una condición altamente presente en APS. Generalmente no podemos especificar la causa de ella, por los que son considerados hipertensos primarios o “esenciales”. Un porcentaje menor de alrededor del 10% del total de hipertensos en una población pueden serlo por un mecanismo único que podría significar un tratamiento específico, el cual puede controlar las cifras tensionales elevadas. Por esta razón  vale la pena tener en cuenta esta condición clínica que debe ser sospechada cuando se presentan algunos de los hechos que se enumeran a continuación:

  • Refractariedad verdadera a la terapia (cifras se mantengan sobre 140/90 mm de Hg a pesar de una muy buena  adherencia al tratamiento farmacológico con 3 drogas a dosis máximas, siendo una de éstas un diurético), descartadas HTA delantal blanco o pseudohipertensión (adulto mayor hipertenso de difícil control que presenta ortostatismo).
  • Inicio de HTA antes de los 30 años, sobretodo si no se cuenta con antecedentes familiares de HTA o inicio después de los 55 años
  • Soplo abdominal, sobretodo si este se acompaña de mayor HTA diastólica
  • HTA severa y/o de desarrollo acelerado
  • Falla renal precipitada por uso de IECA y ARA II

Diagnóstico y Tratamiento

Las principales causas de HTA 2ria (refractaria) son:

1. Estilos de Vida (4)

Sal en la dieta: Un consumo excesivo de sal puede ser causa de HTA resistente. RCT en pacientes  HTA  indican que la reducción del consumo de sodio en  4,7-5,8 g de NaCl al día, respecto a un consumo inicial de  10,5 g  reduce la PA en 4-6 mmHg, aunque con una gran variabilidad entre distintos pacientes. El efecto antihipertensivo es mayor si se combina con dieta. El efecto de la restricción de sodio es mayor en individuos de mediana edad y los ancianos, con HTA, diabetes mellitus o enfermedad  renal crónica, es decir, los grupos que tienen menor capacidad de respuesta del sistema RAA. La recomendación es consumir menos de 5 g/día.

Sedentarismo: el ejercicio aeróbico dinámico reduce la PA  ambulatoria diurna en  3,5 mmHg. La reducción de la PA  en reposo fue más pronunciada en el grupo de HTA (–6,9/–4,9 mmHg) que en los normotensos (–1,9/–1,6mmHg). Incluso un grado de ejercicio moderado redujo la PA, redujo también el peso corporal y el perímetro de cintura, y aumentó la sensibilidad a la insulina y las concentraciones de cHDL.

Alcohol: La relación entre el consumo de alcohol, los valores de PA y la prevalencia de HTA  es lineal en las poblaciones, El alcohol atenúa los efectos del tratamiento antihipertensivo, pero este efecto es parcialmente reversible en 1-2 semanas al moderar el consumo de alcohol en el 80% de los casos. Los individuos con abuso de alcohol (5 o más bebidas estándar al día) pueden experimentar un aumento de la PA tras la abstinencia aguda y es más probable que se les diagnostique como hipertensos al inicio de la semana si tienen un patrón de consumo durante el fin de semana. La reducción del consumo de alcohol ha  mostrado una reducción significativa de la PAS y PAD. El consumo en hombres  debe ser menos  20-30 g de etanol al día, y en las mujeres de 10-20 g de etanol al día. Se les debe advertir del aumento de riesgo de ictus asociado al consumo de alcohol con abusos de ingesta (borracheras) intermitentes. (2)

Sobrepeso y Obesidad: El sobrepeso y la obesidad constituyen un factor determinan te de hipertensión; así también la reducción del peso reduce la PA  en  individuos obesos y tiene efectos beneficiosos en otros factores de riesgo asociados, como la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la hipertrofia ventricular izquierda y la apnea obstructiva durante el sueño. Una reducción de peso modesta, con o sin reducción del sodio, puede prevenir la HTA en los individuos con sobrepeso que tienen una PA  normal, y puede facilitar una reducción escalonada de la medicación e incluso su suspensión.
Dado que en individuos de mediana edad, el peso corporal presenta a menudo un aumento progresivo (0,5-1,5 kg al año), la estabilización del peso puede considerarse también un objetivo que es útil alcanzar(2)


2. Enfermedad del parénquima renal.

La HTA es un hallazgo frecuente tanto en enfermedad renal crónica como aguda, sobre todo en aquellos con desórdenes vasculares o glomerulares. La prevalencia estimada varía entre  1 y 8% (9,10). En falla renal crónica, la HTA está presente en aproximadamente el 85% de los casos. Las dos causas más frecuentes de enfermedad renal crónica son DM2 y  HTA de larga data y se presenta en población adulto mayor. Es la causa más frecuente de HTA secundaria en población de APS. El diagnóstico se basa en la pérdida de la función renal, medido a través del clearence de creatinina y luego hacer el seguimiento con la determinación del nivel plasmático de la creatinina. Debe tenerse presente los cuidados para el clearence  para una correcta y completa recolección de orina  El tratamiento agresivo de la HTA, particularmente con IECA en estos pacientes, puede disminuir la HTA y hacer más lenta la progresión de la enfermedad e base; pero puede agravar la insuficiencia renal por caída de la filtración por alteración en los mecanismos reguladores de la presión de filtración a nivel glomerular.(biblio)

3. Enfermedad Renovascular

La HTA renovascular potencialmente reversible. Las causas pueden ser en gente joven la displasia de arteria renal o cambios escleróticos en adulto mayor. La enfermedar renovascular da cuenta 10 a 45% en pacientes con HTA severa y/o refractaria.(5). La elevación de la PA se produce por una oclusión o estenosis uni o bilateral de la arteria renal. Se debe sospechar en un paciente con HTA de inicio brusco menor de 35 años, o mayor de 55 años, con soplo abdominal (en epigastrio y flancos), un examen de orina alterado con glóbulos rojos y cilindros de glóbulos rojos, ecografía abdominal con asimetría renal,  episodios de Edema Pulmonar Agudo, teniendo un corazón poco alterado en imágenes y electrocardiograma, empeoramiento franco del clearence > 50% del valor inicial post inicio o aumento de IECA (7).

4. Hiperaldosteronismo.

El hiperaldosteronismo primario (HAP) es una de las formas potencialmente curables de HTA. En estos casos la HTA es secundaria a la acción de la aldosterona a nivel renal, la cual determina mayor reabsorción de sal y agua, aumento del volumen intravascular y elevación de PA. Las prevalencias descritas en la literatura varían dependiendo del test usado para realizar el screening. En Chile alcanza 6,1- 9,5% de los HTA (6). Al utilizar la hipokalemia (3.5 en pacientes sin diuréticos y 3.0 con diuréticos)(7) como test de tamizaje,  solo se pesquisa el 20% de los pacientes (8,9). En el diagnóstico de HAP la pista más importante es demostrar un valor elevado de la relación (aldosterona plasma/actividad renina plasma)AP/ARP igual o superior a 25 (12,13).  Las causas de HAP pueden ser Hiperplasia adrenocortical bilateral, Adenoma productor de aldosterona (APA), hiperaldosteronismo remediable por glucocorticoides, hiperplasia adrenal primaria y el carcinoma suprarrenal. La cirugía es el tratamiento de elección en pacientes con APA e hiperplasia primaria (HP) (20). Para el HAI la espironolactona (antagonista de aldosterona) en dosis 25-100 mg/día, logra un efectivo control de la PA e hipokalemia (20). Su uso puede producir efectos adversos como ginecomastia, disfunción eréctil, disminución de la líbido e irregularidades menstruales.

5.  Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

Tiene una prevalencia de 4,1% en hombres y 0,7% en mujeres. (14). Es causa frecuente de agravación de la PA en una persona ya hipertensa. Son factores de riesgo de SAOS la obesidad, alteración de tejidos blandos de vías respiratorias superiores; factores potenciales serían antecedentes familiares, tabaquismo, congestión nasal, diabetes mellitus (15).   
El familiar del paciente se quejará de  que ronca y tiene episodios de apnea en el sueño. El paciente sufrirá somnolencia diurna que interfiere con las actividades habituales, inatención, fatiga, accidentes. Se asocia a insuficiencia cardiaca, angina nocturna, PA elevada nocturna, policitemia, cor pulmonar. En un paciente sospechoso, podemos solicitar hemograma.
El gold standard es la polisomnografía y el tratamiento está basado en medidas higiénico-dietéticas, principalmente la reducción del peso. En los casos severos debemos derivar para polisomnografía y tratamiento con CPAP (presión continua positiva de las vías aéreas). El CPAP mejora el control de HTA y la calidad de vida. (19)

6. Feocromocitoma.

El feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas ubicado en la médula adrenal.
Tiene una prevalencia estimada menor del 0.5% de los casos de HTA secundaria.
 Se debe sospechar en aquellos pacientes con crisis de cefalea, sudoración, palidez o rubor, taquicardia y alzas PA asociada a crisis de liberación de catecolaminas. Puede tener HTA paroxistica o permanente. El mejor test de tamizaje son las metanefrinas en plasma con 99% sensibilidad y 89% especificidad. (11).Los exámenes de confirmación son catecolaminas orina 24h. y TAC abdominal
El tratamiento del feocromocitoma es la resección quirúrgica (adrenalectomía o resección del tumor extradrenal (16)

7. Disfunción tiroides.

La HTA puede ser causada tanto por hipotiroidismo como hipertiroidismo, si bien esa forma de manifestación es excepcional. La prevalencia del hipotiroidismo fluctúa entre un 1 - 4.6% de la población de adultos y la del hipertiroidismo entre un 1 – 1.6% de la población de adultos. En el hipotiroidismo la HTA será de predominio diastólico, y en el hipertiroidismo, de  predominio sistólico con aumento de frecuencia cardíaca. El diagnóstico se debe sospechar en pacientes con antecedentes familiares, bocio o nódulo tiroideo, se confirma con un perfil tiroideo alterado. El tratamiento de hipotiroidismo es con levotiroxina y del hipertiroidismo con PTU (Propiltiouracilo) en APS. Si no hay respuesta  bioquímica, es indicación de derivación.

8. Síndrome de Cushing

El síndrome de Cushing resulta de la exposición crónica a un exceso de glucocorticoides.  Tiene una incidencia aproximada de 10 casos por millón (de que?) por año. Cursa con HTA resistente en el 17% de los pacientes (22). La obesidad es un signo muy frecuente es de tipo centrípeto y se  acompaña de otros signos cushingoideos (facie luna, equimosis, estrías, acné, hirsutismo, debilidad muscular proximal). La mayoría de los casos estará dada por administración exógena de corticoides. Si no existe este antecedente se debe buscar su causa tumor secretor de ACTH a nivel de hipófisis u otro tumor que produzca ACTH ectópicamente o productor de cortisol a nivel suprarrenal (adenoma o carcinoma). El exceso de cortisolismo puede confirmarse a nivel primario a través de la determinación del nivel de cortisol (prueba de Nugent, supresión con dexametasona). Ante la positividad de este test o si no es  posible hacerlo en su centro debe derivarse a un endocrinólogo.

9. Coartación de la Aorta

Causa menos del 1% de la HTA (secundaria?) resistente. Corresponde a un estrechamiento congénito del lumen  aórtico, generalmente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes con formas menos severas de la enfermedad pueden pasar inadvertidos hasta la adultez temprana. Los signos de sospecha son disminución de los pulsos femorales con PA baja en extremidades inferiores con hipertensión de  extremidades superiores, soplo sistólico continuo en región torácica anterior y dorso (21), disnea desencadenada por ejercicio y alteraciones en la radiografía de tórax (muescas costales por dilatación de los vasos colaterales y dilatación de la aorta sobre y bajo la constricción).  El diagnóstico se realiza por ecocardiograma y TAC tórax (17)

 

Resumen
Existen múltiples causas de HTA secundaria y/o refractaria, aquí hemos revisado las principales, con excepción de las drogas que serán revisadas en la parte II. Junto con eso en el próximo artículo mostraremos un algoritmo de manejo  para la HTA secundaria y resistente.

Referencias
1.http://www.redsalud.gov.cl/portal/docs/page/minsalcl/g_home/submenu_portada_2011/ens2010.pdf
2.http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/hipertension_arterial_primaria.pdf Aram V. Chobanian, George L. Bakris et al, Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/
3. Norman M Kaplan, MD; Burton D Rose, Resistant Hypertension Up To Date, 15.2; 2007.
4. Mancia G., De Backer G. et al, Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007, Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94.
5. Norman M Kaplan, Burton D. Rose. Screening for renovascular hypertension.. Up To Date, 15.2; 2007.
6. Fardella C, Mosso L, Carvajal C. Hiperaldosteronismo primario como causa de hipertensión arterial secundaria.Boletín de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile. Volumen 30, núm 1, 20058.

9. Gian Paolo Rossi, Teresa M. Seccia, Achille C. Pessina. Clinical use of laboratory test for the identification of secondary forms of arterial hypertension. Critical Reviews in Clinical Laboratories Sciences: 2007; 44,1; Proquest medical library.
10. Norman M Kaplpan, Burton D. Rose. Hypertension in kidney disease.Up To Date, 15.2; 2007.
11. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochromocytoma. Lancet. 2005;366:665– 675.
12. Fardella C, Mosso L, et al. Primary hyperaldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical profile, and molecular biology.J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1863-7.
13. Mckenna TJ, Sequeira SJ, Hefferman A. Diagnosis under random conditions of all disorders of the renin-angiotensin-aldosterone axis, including primary hyperaldosteronism.J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 952-7.
14. Mihaere KM, Harris R, Obstructive sleep apnea in New Zealand adults: prevalence and risk factors among Māori and non-Māori. Sleep. 2009 Jul 1;32(7):949-56
15. Loureiro CC, Drummond M.Clinical and polysomnographic characteristics of patients with REM sleep disordered breathing. Rev.Port Pneumol 2009 Sep-Oct;15(5):847-57
16.  http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.html
17. Marvin Moser,ohn F. Setaro, Resistant or Difficult-to-Control Hipertensión, n engl j med 355;4  july 27, 2006
18. http://escuela.med.puc.cl/deptos/CxVascular/PubliCxvascular/CirVasc_011.html
19.Haentjens, P, Van Meerhaeghe, A, Moscariello, A, et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome: evidence from a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Arch Intern Med 2007; 167:757
20.  Kaplan NM. Cautions over the current epidemic of primary aldosteronism. Lancet 2001; 357: 953-4.
21. Onusko E, Diagnosing secondary hypertension, Am fam Physician, vol 67, Nr 1, jan 2003
22. Arnaldi G, Mancini T, Polenta B, Boscaro M. Cardiovascular risk in Cushing’s syndrome. Pituitary. 2004;7:253–256.
23. Thomas D. Giles, Bonita Falkner and Robert M. Carey, Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment: A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research, Circulation 2008;117;e510-e526