Deterioro Cognitivo: ¿Cómo nos enfrentarnos al  diagnóstico de demencia?

Autor: Dr. Alfredo Rodríguez N.  Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Departamento Medicina Familiar UC.

Introducción
Deterioro cognitivo se define como la alteración significativa de las funciones cognoscitivas o la memoria, que representa un cambio en relación con el nivel previo de actividad(1). Este concepto abarca tanto al deterioro cognitivo mínimo y la demencia. A su vez,  demencia es definido como aquel trastorno cerebral adquirido, crónico y progresivo, que afecta el intelecto y la conducta, y que es de magnitud suficiente para comprometer las actividades habituales de la vida del paciente(2). La definición más aceptada universalmente es la propuesta por DSM –IV(3)

  • Pérdida de la memoria y al menos una de las otras funciones cognitivas.
  • Deterioro  claro en el nivel de funcionamiento social u ocupacional.
  • Este déficit no ocurre exclusivamente durante el curso de un delirium.
  • Debe haber ausencia de enfermedad orgánica no neurológica que explique los síntomas.

¿Por qué es importante este tema?
Se estima que la prevalencia de demencia en mayores de 65 años es de 5 – 8%, la cual se duplica cada 5 años a partir de los 60 años, llegando a un 30 – 40% en mayores de 85 años(4). En Chile, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010, estimó una prevalencia nacional de 4.5%(5). En la tabla 1 se detallan las prevalencias por tipo de demencia.

Tabla 1. Prevalencia de los distintos tipos de demencia (1,6)

Tipo de demencia

Prevalencia

Enfermedad de Alzheimer

50-60%

Demencia Vascular

15-20%

Demencia Mixta

10-15%

Demencia por Cuerpos de Lewy

10%

Demencia Fronto Temporal

5%

Demencia potencialmente reversible

<10%

A pesar de su prevalencia, el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales. Estudios actuales han concluido que al menos el 50% de los pacientes con demencia franca no son diagnosticados en la atención primaria de salud(7). En las tablas 2 y 3 se detallan clasificación y caracteristicas clínicas de los tipos de demencia.

Tabla 2: Tipos de demencia según causa(2).

Degenerativas

No degenerativas

Reversibles

Enfermedad de Alzheimer
Demencia por cuerpos de Lewy
Demencia asociada a Parkinson
Demencia Frontotemporal
Parálisis supranuclear progresiva
Degeneración corticobasal
Enfermedad de Huntington

Demencia Vascular
Infecciosa (SIDA, Sífilis, enfermedad por priones)
Post Traumática
Desmielinizante

Depresión
Nutricionales
Hidrocéfalo Normotensivo
Hematoma Subdural
Tumores
Tóxica metabólicas
Endocrinológicas

Tabla 3: Características clínicas orientadoras según tipos de demencia más frecuentes (1,2)

 

Alzheimer

Vascular

Cuerpos de Lewy

Fronto temporal

Evolución

Progresiva, en años

Inicio subagudo, progresión escalonada.

Progresiva, curso fluctuante

Inicio gradual, curso progresivo

Ex Físico

Normal

Focalización y espasticidad

Parkinsonismo (principalmente rigidez)

Deterioro de higiene.

Alteración Cognitiva

Memoria, luego lenguaje y visuoespacial

Funciones ejecutivas

Funciones  ejecutiva, atención y visuoespacial

Funciones ejecutivas
Alteración de lenguaje
Memoria se altera al final

Síntomas

Indiferencia, falta de autocrítica.
Trastornos conductuales.

Apatía
Trastorno de la marcha
Incontinencia urinaria

Trastorno del sueño
Alucinaciones visuales
Empeora con el uso de neurolépticos.

Trastorno de la personalidad. Luego apatía y desinhibición.
Alteración Social.

Comorbili-dades -Diagnósticos diferenciales

Trastorno depresivo
Trastorno metabólico

HTA- AVE o TIA- Arritmias

Enfermedad de Parkinson

Diagnóstico diferencial con depresión, manía o psicosis.

Síndrome demencial ¿cómo nos enfrentamos clínicamente?
En nuestra práctica clínica frecuentemente evaluamos pacientes con sospecha de un síndrome demencial, frente a lo cual lo primero que se debería realizar es una historia clínica y examen físico  lo más completo posible. Además, es fundamental considerar las observaciones entregadas por los familiares o cuidadores del paciente, ya que es característico que los pacientes tiendan a minimizar o negar sus síntomas.
Si luego de realizar lo anterior, tenemos una alta sospecha de demencia tipo Alzheimer,  ¿es necesario buscar una causa potencialmente reversible de demencia?

Clásicamente se ha determinado que aproximadamente un 10% de los síndromes demenciales corresponden a causas potencialmente reversibles. Una revisión sistemática de 7 estudios longitudinales, mostró que un 17% de los pacientes presentaban una demencia potencialmente reversible, pero que sólo un 1.5% realmente la presentaba(8). Asimismo, en una cohorte de pacientes con sospecha de demencia,  un 11.5% presentaba una causa potencialmente reversible, pero sólo el 3.7% mostró una reversión de los síntomas, siendo depresión la principal causa(9). A continuación revisaremos algunas causas reversibles de demencia:

Depresión: Trastorno de ánimo que puede cursar con severas alteraciones cognitivas, caracterizándose por dificultad en recuperar la información, a diferencia de la demencia, en la cual hay un déficit de almacenamiento y mantención de la información. Se estima que ambas patologías coexisten en un 30% de los pacientes con síndrome demencial, y en general correspondería a un 3 a 5 % de las causas de demencia en centros especializados.(2)

Hipotiroidismo: patología que puede manifestarse como deterioro de las funciones cognitivas,  similar a un deterioro cognitivo real. En general las guías clínicas, tanto chilenas(10) como internacionales(11), incluyen solicitar TSH en el estudio de pacientes con síndrome demencial.

Una revisión sistemática publicada en el año 2008 concluye que el tratamiento de las  alteraciones  tiroideas no mejora los síntomas cognitivos en forma completa, pero que debe solicitarse por la alta prevalencia de esta enfermedad en la población adulto mayor(12). Dos estudios evaluaron la prevalencia de TSH alterada en pacientes con sospecha de demencia, encontrando un examen alterado en el 25%(13)  y 14.4%(14)  de los pacientes estudiados. Así también, en una cohorte de pacientes en estudio de demencia, sólo el 1.5% de ellos  presentó mejoría completa luego del tratamiento del hipotiroidismo(15).

Déficit de Vitamina B 12: la prevalencia a nivel mundial de déficit de vitamina B12 en adultos mayores es de un 10%. En Chile la ENS estimó una prevalencia en ≥ 65 años de un 8.5%. Un estudio comparó los niveles de vitamina B12 entre personas con diagnóstico clínico de Alzheimer y personas sanas, sin encontrar una diferencia significativa entre los valores de ambos grupos(16). En la actualidad, una revisión sistemática  evaluó el efecto de la suplementación con vitamina B12 en la función cognitiva, al compararla con placebo, sin encontrar diferencias significativas en ambos grupos al cabo de 4 semanas y 3 y 5 meses de seguimiento(17).

Tumores Cerebrales – Hematoma Subdural - Hidrocéfalo Normotensivo: Se ha estimado que del total de causas de demencia, estas tres patologías corresponderían al 1 -2 %. Actualmente existe controversia si solicitar de forma rutinaria estudios de neuroimagen a todos los pacientes en estudio de demencia. Es así como el Consenso Canadiense para Evaluación de Demencias (CCCA)8, establece los siguientes criterios clínicos para solicitar una neuroimagen: pacientes menores de 60 años, rápido o atípico deterioro cognitivo, trauma reciente, focalización neurológica, incontinencia urinaria, alteración en marcha, convulsiones o historia de cáncer. Si ninguno de estos criterios está presente,  nos permitiría excluir la presencia de una alteración estructural cerebral  con una sensibilidad de un 83.3 % y una especificidad de 63.2%.(18)

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 Conclusión y Resumen
Es importante conocer los concepto de deterioro cognitivo y demencia, ya que este último no sólo implica una capacidad cognitiva disminuida, sino también una disminución de  la autonomía del paciente.  Para lograr llegar a un buen diagnóstico, es fundamental considerar tanto la información del paciente como de los familiares, ya que son estos últimos quienes llevaran al paciente a consultar. Así mismo, no hay que olvidar que el tipo de demencia más frecuente es la de tipo Alzheimer, seguida por las de origen vascular, y que en general los distintos tipos de demencia presentan características que nos permitirán orientarnos en el proceso diagnóstico.

En general se ha demostrado una baja frecuencia de causas reversibles de demencia, por lo cual en aquellos pacientes en que sospechemos una demencia tipo Alzheimer, la evaluación de ánimo y solicitud de TSH se realiza por la coexistencia de estas patologías, más que como causa reversible de demencia. Así mismo, la evidencia no muestra utilidad en  suplementar con vitamina  B12 de rutina a estos pacientes, y, aunque en esto aún no hay consenso,  el uso de neuro-imágenes podría solicitarse  sólo cuando se cumpla al menos 1 de los parámetros clínicos expuestos anteriormente.

Bibliografía:

1.- Marín. P. Geriatría y Gerontología. Capitulo 6. Páginas 180-219. Ediciones Universidad Católica de Chile. 2006.
2.- Behrens M. Guías Clínicas de Diagnóstico y Tratamiento de las Demencias. Sociedad de Neurología de Chile. 2007
3.- American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson; 1995
4.- FERRI CP, et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366 (9503): 2112-2117
5.-Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Ministerio de Salud. Chile
6.-Adelman A, Initial evaluation of the patient with suspected dementia. Am Fam Physician 2005. 71:1745 - 50
7.-Holsinger T, Deveau J, Boustani M, Williams JW Jr. Does This Patient Have Dementia?. JAMA 2007; 297: 2391-2404
8.- Boustani M, Peterson B, Hanson L, et al. Screening for dementia in primary care: a summary of the evidence for the U.S.  Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2003.
9.-Sempre A. Rentabilidad del estudio diagnóstico de la demencia en una consulta extrahospitalaria de Neurología. Revista de Neurología 2004. 39: 807-10.
10.-Guía Clínica  Trastornos Cognitivos y Demencia en el Adulto Mayor. MINSAL 2008
11.-D.S. Knopman, MD. Practice parameter: Diagnosis of dementia. Neurology 2001;56:1143–1153.
12.-Dementia – Diagnostic and Therapeutic Interventions. A Systematic Review. Volume 2. June 2008. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care.
13.- Faldt R. Prevalence of thyroid hormone abnormalities in elderly patients with symptoms of organic brain disease. Aging (Milano) 1996; 8:347-53.
14.- Ganguli. Association between dementia and elevated TSH: a community-based study. Biol Psychiatry 1996;40:714-25
15.-Freter S, Prevalence of potencially reversible dementias and actual reversibility in a memory clinic cohort. CMAJ 1998; 159: 657-662
16.-Clarke R. Folate, vitamin B12, and serum total homocysteine levels in confirmed Alzheimer disease.. Archives of neurology 1998; Vol. 55, issue 11:1449–55.
17.-Malouf R, Areosa Sastre A. Vitamin B12 for cognition. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003.
18.-Gilfford D, Holloway R, Vickrey B. Systematic review of clinical Prediction rules for neuroimaging in the evaluation of dementia. Arch Intern Med 2000; 160: 2855-62