Título: ¿Cómo enfrento al paciente con temblor?

Autor: Dra. Jimena Tiznado R. Residente Medicina Familiar UC
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar UC

Introducción
Se entiende por temblor, como un movimiento involuntario, oscilatorio y rítmico, de cualquier parte del cuerpo1. En la práctica clínica es uno de los desórdenes del movimiento más común. Sin duda el temblor es un desorden del movimiento importante, que tiene implicancias en la vida de quienes lo padecen. En algunos estudios de calidad de vida, se ha visto que se ven afectados no sólo los dominios físicos, sino también los mentales, en pacientes con Temblor Esencial (TE) comparados con población normal, y más aún se ven afectados estos dominios, en pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP)2.
El temblor se puede clasificar, según el Tremor Investigation Group (1993), según3:

  • Estado de actividad:
    • Reposo
    • Acción:
      • Fisiológico
      • Postural
      • Cinético
      • Tarea específico
  • Etiología:
    • Enfermedad de Parkinson
    • Temblor Esencial
    • Temblor Cerebeloso
    • Temblor Neuropático
    • Temblor Mesencefálico
    • Temblor Inducido por Drogas

En un estudio español, cuyo objetivo era analizar los diagnósticos más comunes de los pacientes remitidos desde APS por temblor o parkinsonismo, a neurología, se vio que las patologías más frecuentes fueron: 1) por temblor: TE (51,4%),  EP (35%) y Parkinsonismo Farmacológico (PF) (5,4%); 2) por parkinsonismo: EP (82,4%), PF (5,3%) y TE (4,6%)4.

El TE, es un temblor postural y/o de acción de 4-12 Hz que puede afectar todas las partes del cuerpo. Su presentación es generalmente bilateral y afecta con mayor frecuencia: brazos y manos (90-95%), cabeza (30%), voz (20%) y piernas (10-15%)5. Según el NEDICES (Neurological Disorders in Central Spain Study Group), la prevalencia del TE en la población general es de 4,8%, y ésta aumenta en mayores de 80 años a un 6%. La incidencia del TE es de 6,2 por 1000 personas al año, y es 20 veces más común que la EP6. Afecta por igual, tanto a hombres como mujeres. Su edad de inicio es variable, pero se da con mayor frecuencia en la 2° y 6° década de la vida. El 50-70% de los casos con TE es de origen genético, con herencia autosómica dominante y con penetrancia variable7.

¿Cuándo estamos hablando realmente de un TE?

El diagnóstico es clínico, y no existen criterios diagnósticos de TE universalmente aceptados. Criterios Principales8:
1) Temblor de acción bilateral de manos y brazos
2) Ausencia de otros signos neurológicos
3) Temblor aislado de cabeza, sin signos de distonía.

Criterios Secundarios8:
1) Larga duración (por más de 3 años)
2) Historia Familiar de TE
3) Respuesta beneficiosa con el alcohol.

Es fundamental, tener presentes los principales diagnóstico diferenciales del TE, tales como: EP, PF, Temblores asociados a distonía y Temblor Fisiológico.
En un estudio retrospectivo, se identificaron factores en la Historia Clínica y en el Examen Físico Neurológico que aumentaron la probabilidad para un diagnóstico erróneo de TE vs. Un verdadero TE9. Dentro de éstas destacan:
-Distribución atípica de temblor al inicio v/s inicio del temblor en ambos brazos: (se entiende distribución atípica como: brazo unilateral, pierna unilateral, cabeza, mentón o voz aislada, y todas las extremidades), con un OR 5.3 (1.7-16.7)
-Distribución del temblor (brazo unilateral), con un OR 10.5 (1.2 - 95.4)
-Tipo de temblor (de reposo), con un OR 44 (5.3 - 368.8)
-Características de la Distonía (posturas distónicas), con un OR 16.3 (4 - 66.4)
-Características del Parkinsonismo, RAMs lentos (movimientos rápidos alternantes), con un OR 25.1 (5 – 126).

¿Cuándo derivar?
1) Duda Diagnóstica, 2) Manifestaciones neurológicas asimétricas, 3) Cuando hay otras manifestaciones neurológicas: lentitud, paresia, alteraciones sensitivas (atención a la propiocepción), alteraciones cerebelosas, y 4) Cuando el diagnóstico se ha establecido con certeza, pero hay escasa o nula respuesta al tratamiento10.

Conclusiones
Existen múltiples tipos de temblores, siendo uno de los más frecuentes en nuestra práctica clínica, el TE. El temblor no sólo afecta la función motora, sino que también puede haber repercusiones a nivel mental. Una buena historia clínica y examen físico (neurológico) son nuestras principales herramientas diagnósticas. Realizar un buen diagnóstico es fundamental para un buen manejo y derivación oportuna.


Referencias:
1) Deuschl G, Bain P, Brin M. Ad Hoc Scientific Committee. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Mov Disord 1998;13(Suppl 3):2–23.
2) Lorenz D, MD, Scwieger D, MD, Moises H, MD, Deuschl G, MD. Quality of Life and Personality in Essential Tremor Patients. Movement Disorders, Vol 21, N°8, 2006, pp 1114-1118 .
3) Bain Peter. A combined clinical and neurophysiological approach to the study of patients whit tremor. J. Neurol, Neurosurg & Psychiatry, 69: 839 - 844. 1993 .
4) Sempere AP, Medrano V. Análisis etiológico de 425 pacientes remitidos a una consulta extrahospitalaria de neurología por temblor o parkinsonismo. Rev Neurol 2010; 51(2):81-84 .
5) Essential Tremor. A Neurodegenerative Disorder Associated with Cognitive Defects? Félix Bermejo-Pareja, MD, PhD.Nature Reviews Neurology, 2011-05-01 .
6) Benito-León, J., Bermejo-Pareja, F., Louis, E. D. & Neurological Disorders in Central Spain (NEDICES) Study Group. Incidence of essential tremor in three elderly populations of central Spain. Neurology 64, 1721-1725 (2005).
7) Louis, E. D. & Ferreira, J. J. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov. Disord. 25, 534-541 (2010).
8) Bain P, Brin M, Deuschl G, et al. Criteria for the diagnosis of essential tremor. Neurology 2000;54(Suppl 4):S7.
9) Samay Jain, MD; Steven E. Lo, MD; Elan D. Louis, MD, MS. Common Misdiagnosis of a Common Neurological Disorder. Arch Neurol. 2006; 63: 1100-1104
10) Recomendación experto:   Dr Carlos Juri, Neurólogo, especialista en Parkinson y Desórdenes del Movimiento. Pontifica Universidad Católica