ICTERICIA NEONATAL: ¿Cómo abordar un recién nacido con ictericia prolongada?

Autor: Dra. Violeta Espinoza A. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.


¿CUÁNDO CONSIDERAMOS QUE UNA ICTERICIA ES PROLONGADA?

La ictericia prolongada se define como aquella que dura más de 3 semanas en el niño nacido de pretérmino (RNpT), y más de 14 días en el niño de término (RNT).

Sus principales causas son (1,2,3,4,5):

  • Ictericia tardía por leche materna: (Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto). Es la causa más común de ictericia neonatal prolongada. Se inicia alrededor del cuarto día de vida, pudiendo extenderse hasta las 12 semanas. Los valores de bilirrubina alcanzan su máximo en la segunda semana de vida, pudiendo llegar a 20mg/dl.
    El mecanismo que explica la ictericia por leche materna sería un aumento del metabolismo de las bilirrubinas o una disminución de su conjugación. Es benigna, por lo tanto no se justifica la suspensión de pecho materno. Su diagnóstico es de descarte.
  • Hipotiroidismo: (Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto).
  • Infecciones: (Hiperbilirrubinemia de predominio directo, por pseudocolestasis). Hepatitis B, TORCH, sepsis
  • Malformación de vías biliares: (Hiperbilirrubinemia de predominio directo). Estenosis o atresia de vías biliares, quiste del colédoco. Estas patologías son poco frecuentes, sin embargo su diagnóstico precoz es clave en términos de pronóstico de vida. Se estima que el corte para predecir un mejor pronóstico es la reparación quirúrgica antes de las 8 semanas de vida.
  • Alteraciones metabólicas: (Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto). Galactosemia, síndrome de Crigler-Najjar, deficiencia de alfa 1 antitripsina, tirosinemia, enfermedad. de Gilbert
  • Ictericia fisiológica prolongada: (Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto). Sobre todo en el recién nacido de bajo peso
  • Otras: (Hiperbilirrubinemia de predominio directo, por pseudocolestasis). Hepatitis idiopática neonatal, fibrosis quística, síndrome de Turner, trisomías 13-18-21, uso de alcohol y drogas (rifampicina, eritromicina, hidrato de cloral).

 

¿CÓMO EVALUAMOS EN ATENCIÓN PRIMARIA A ESTOS NIÑOS?

La evaluación de estos niños no difiere mayormente de la evaluación de la ictericia intermedia, sin embargo hay algunos aspectos importantes a considerar sobre todo para descartar la causas patológicas (2,4):

  1. Anamnesis: Indagar en antecedentes de infecciones maternas y prenatales (sepsis viral o bacteriana, TORCH), antecedentes familiares de enfermedades metabólicas o hemolíticas.
  1. Examen físico: Signos de colestasia, hemólisis, hipotiroidismo, hepatoesplenomegalia. color de las  deposiciones (acolia durante más de 3 veces consecutivas) y orina (coluria).
  1. Estudios de laboratorio: En niños con ictericia prolongada el examen de laboratorio básico son los niveles de bilirrubina total y conjugada.

Según el resultado obtenido; los hallazgos en la historia clínica y en el examen físico; y la disponibilidad de exámenes, es posible complementar el estudio con un hemograma con reticulocitos, pruebas tiroideas, pruebas hepáticas, galactosemia, y cultivo de orina.

                 

¿CÓMO MANEJARÍAMOS UNA ICTERICIA PROLONGADA EN ATENCIÓN PRIMARIA?

La siguiente es una propuesta de manejo de esta patología:

                    

 

RESUMEN:
Toda ictericia prolongada debe ser estudiada. Si bien la causa más frecuente de este signo es la ictericia por leche materna, también ocurre de manera secundaria a patologías graves y cuyo pronóstico de vida depende de una resolución quirúrgica precoz.

Toda ictericia prolongada debe estudiarse con una bilirrubina total y diferenciada, de modo de pesquisar en especial a los niños con hiperbilirrubinemia de predominio directo. Es posible incluir otros estudios, los que deberán solicitarse según el contexto clínico del paciente.

El diagnóstico de una ictericia por leche materna es de descarte, y no requiere suspensión de la lactancia exclusiva.

 

REFERENCIAS:

  1. Ministerio de Salud de Chile. Guías Nacionales de Neonatología 2005. Hiperbilirrubinemia.
  2. Ratnavel N., Ives K. Investigation og prolonged neonatal jaundice. Current Pediatrics (2005) 15, 85 - 91
  3. Porter M. et al. Hyperbilirubinemia in the term newborn. American Family Physician. February 15, 2002 / Volume 65, Number 4.
  4. Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Neonatal Jaundice: prevention, assessment and management. Queensland Government. Nov. 2009
  5. Rodríguez J., Figueras J. Ictericia neonatal. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría: Neonatología. 2008.