Accidente vascular encefálico: un desafío diagnóstico para el médico familiar

Autor: Dr. Andrés Glasinovic Peña, Residente Medicina Familiar UC
Editora: Dra. Solange Rivera M, Docente Medicina Familiar UC

Magnitud del problema:
El Accidente Vascular Encefálico (AVE), es un síndrome clínico caracterizado por signos rápidamente progresivos de una anormalidad cerebral focal o global, y que dura más de 24 horas o produce la muerte, sin otra causa aparente más que un origen vascular1 .En  Chile, la Enfermedad Cerebrovascular (ECV), la cual incluye al AVE y los accidentes isquémicos transitorios, es la 2da causa de mortalidad específica y la 11va causa de Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA) por causa específica2,3 . En cuanto al pronóstico del AVE,  la mortalidad al mes después de un primer evento es de un 19% y la mortalidad a los 6 meses es de 28%.  Un 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses después de un AVE y entre un 15 y un 30% de los sobrevivientes, permanecerán discapacitados permanentemente4,5.

Diagnóstico precoz:
La importancia de la identificación precoz de los signos clínicos de sospecha de AVE , radica en que las estrategias de recanalización como la fibrinolisis endovenosa y abordajes intra arteriales por catéteres deben ser realizados lo antes posible, existiendo una ventana terapéutica de tan  sólo 3 a 6 horas6.

Los síntomas y signos más frecuentes en un AVE7 se enumeran en la siguiente tabla:

Síntomas

Prevalencia

Signos

Prevalencia

Inicio súbito

93%

Paresia de brazo

69%

Debilidad de brazo subjetiva

63%

Paresia de pierna

61%

Debilidad de pierna subjetiva

54%

Disfasia o disartria

57%

Auto reporte de alteración del habla

53%

Marcha hemiparética o atáxica

53%

Debilidad de musculatura facial subjetiva

23%

Paresia Facial

45%

Parestesia de brazo

20%

Anormalidad en  movimientos de ojos

27%

Parestesia de pierna

17%

Defecto en el campo visual

24%

Cefalea

14%

 

 

Mareo no ortostático

13%

 

 

En cuanto al uso de test diagnósticos para el AVE, existen varias escalas que son recomendadas ampliamente  por la gran mayoría de guías de práctica clínica y flujogramas diagnósticos de AVE. Entre ellas, las más conocidas son la Escala hospitalaria de Cincinnati, la Escala prehospitalaria de Los Ángeles y la Escala de reconocimiento de AVE en la Urgencia (ROSIER).  Con un entrenamiento estándar en la identificación de un AVE, paramédicos demostraron una sensibilidad de un 61 a un 66% en su sospecha diagnóstica y luego de recibir entrenamiento en el uso de escalas de evaluación de AVE, la sensibilidad de los paramédicos aumentó a un 86 - 97%. Por lo tanto,  la American Heart Association las recomienda  aplicar por todos los paramédicos y equipo de salud de urgencias6. Sin embargo, no existen estudios que demuestren que el uso de estas escalas v/s el uso del criterio clínico mejoren outcomes de los pacientes.  Sumado a esto, las sensibilidades de estas escalas, que van desde un 85 hasta un 93%7,  no logran  ser lo suficientemente aceptables como para descartar una enfermedad ante un test diagnóstico negativo .  Esta incertidumbre diagnóstica, nos lleva a la necesidad de derivar la sospecha de estos casos a un servicio de urgencia hospitalario con acceso a un Scanner de cerebro para su confirmación diagnóstica, el cual determinará su manejo8.

En la evaluación clínica de la sospecha de un AVE, demos considerar un amplio diagnóstico diferencial, tales como convulsiones, hipoglicemia,  hiponatremia, intoxicación, síncope, tumor cerebral, delirium, vértigo, migraña, infección del SNC y síndrome conversivo.

Por lo tanto, en un ámbito de Atención Primaria, debemos tener presente  que ante un paciente con cualquier síntomas o signo neurológico focal de inicio súbito en curso, tales como la paresia, plejia o hipoestesia de cara, brazo o pierna, especialmente unilateral, confusión, alteración del habla o comprensión, defecto en campo visual por uno o ambos ojos,  marcha alterada, pérdida de la estabilidad o coordinación, cefalea ictal y sin otra causa conocida (diagnóstico diferencial), debemos considerar el diagnóstico de un AVE.

Bibliografía
1. Definición de la Organización Mundial de la Salud
2. Departamento de estadísticas y información de salud, MINSAL, CHILE, 2006
3. ESTUDIO CARGA DE ENFERMEDAD Y CARGA ATRIBUIBLE 2007 , Departamento de Epidemiología, agosto 2008
4. Lavados PM, Sacks C, Prina L. et al. Incidence, case fatality rate, and prognosis of ischaemic stroke subtypes in a predominantly Hispanic-Mestizo population in Iquique, Chile (PISCIS project): a community-based incidence study. Lancet Neurol 2007; 6: 140–48.
5. Larry B. Goldstein, MDI, David L. Simel, MDs This Patient Having a Stroke?, MHSJAMA, May 18, 2005—Vol 293, No. 19
6. Yvonne (Yu-Feng) Chan, Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 11: Adult Stroke: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation 2010;122;S818-S828.
7. Kenneth S, Eric Cheng, MD, MS, Acute Stroke Diagnosis, Am Fam Physician. 2009 July 1; 80(1): 33–40.
8. REPUBLICA DE CHILE, MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto. Septiembre 2007.