Vértigo, ¿Central o Periférico?. Aproximación diagnóstica en APS.                                  

Autores:
Dra. Diana Martínez C. Residente de Medicina Familiar UC.
Tomás Andrade D. Interno Séptimo año de Medicina.
Editor:
Dra. Solange Rivera M.  Docente Medicina Familiar UC.

 
Introducción:
En la década de 1970 se desarrolló la clasificación del mareo1, en el que el paciente describe una variedad de síntomas subjetivos. Así , es posible distinguir los siguientes tipos:

  • Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia cuya significancia clínica es atribuida a reducción del flujo cerebral, hipotensión ortstática, origen cardiovascular, etc1.
  • Desequilibrio: inestabilidad postural debida por lo general a alteración neurológica, debilidad músculo esquelética, alteración visual, etc1.
  • Mareo Inespecífico y otros: no está bien descrito por el paciente, sensación de cabeza vacía, con frecuencia es asociado a alteraciones psiquiátricas, síndrome de hiperventilación, hipoglicemias, etc1.
  • Vértigo: Sensación ilusoria de movimiento de uno mismo ó del ambiente que le rodea, y representa alteración ó disfunción del laberinto, nervio vestibular ó estructuras centrales vestibulares del tronco cerebral1.

De éstos, el vértigo tiene la mayor prevalencia en la población general (38%), es un motivo de consulta frecuente en la práctica ambulatoria y en los servicios de urgencia, llegando a constituir 3-5% de las atenciones médicas en adultos2,3,4. Supone una elevada carga tanto para los pacientes como para el sistema de salud, por lo que su diagnóstico diferencial es un tema prioritario en atención primaria, 80% de los individuos afectados consulta al médico, interrumpe su actividad diaria o solicita licencia médica afectando la  calidad de vida5.
La  importancia  de  enfrentar  de  manera adecuada el vértigo  radica en la extrema alarma  e  inquietud  que  produce  en  el paciente  y  su  familia, y en la muy  variable   gravedad  de las   diversas patologías subyacentes4,5.

Evaluación:
Una vez que se determina que el sintoma referido por el paciente es vértigo, hay que partir haciendo la pregunta: ¿El vértigo, es de origen periférico ó central?, vértigo periférico corresponde a más del 90% de las consultas en APS y el central 5-10%3,4.
Las principales causas se describen a continuación:

  • Periférico: Vértigo postural paroxístico benigno, neuritis vestibular, enfermedad de Meniere, neurinoma del acústico, laberintitis, fístula perilinfática, colesteatoma, herpes zoster ótico.
  • Central: Hemorragia cerebelar, isquemia del tallo cerebral, insuficiencia vértebrobasilar, tumores, migraña, esclerosis múltiple.

Historia clínica
La historia clínica es el punto cardinal en el proceso diagnóstico, en donde se definirá las características del vértigo (Tabla 1), factores agravantes y precipitantes, síntomas asociados, alteración de audición, síntomas neurovegetativos, medicamentos ototóxicos, revisión por sistemas: factores de riesgo cardiovascular, sistema auditivo, antecedentes personales y familiares como por ejemplo migraña.


Tabla 1. Diferencias clínicas entre episodio de vértigo periférico y central


VÉRTIGO PERIFÉRICO V/S CENTRAL

 

PERIFÉRICO

CENTRAL

Inicio

súbito

Súbito o lento

Severidad de vértigo

Intenso (+++)

Menos intenso (+/-)

Características

Paroxístico intermitente

Constante

Agravado por los movimientos

Frecuente

Variable

Asociado a nauseas/diaforesis

Frecuente

Variable

Cefalea

Excepcional

Frecuente

Examen físico
También es muy importante complementar la historia clínica con un buen examen físico, que en general es bastante acotado. Debemos examinar cabeza y cuello, realizar otoscopía, examen neurológico y evaluar nistagmo:

  • Examen cabeza y cuello: evaluar asimetrías faciales, vesículas de herpes Zoster en región auricular, realizar otoscopia que puede mostrar signos de inflamación en casos de vestibulopatía aguda, signos de otitis supurativa crónica o un colesteatoma erosivo.
  • Examen cardiovascular: evaluar presión arterial, cambios ortostáticos.
  • Examen Neurológico/Vestíbulo Cerebeloso: que incluye pares craneanos, estudio cerebeloso, Romberg, marcha y nistagmo (espontáneo y provocado por cambios posicionales). El nistagmo es el hallazgo objetivo que acompaña a los síndromes vertiginosos. Es un movimiento alternante e involuntario de los ojos, que tiene un componente lento y un componente rápido . Por convención se identifica el nistagmo por su componente rápido. El nistagmo puede ser horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio o multidireccional según su origen .

Algunas caracteristicas del examen físico y particularmente del nistagmo, que permiten orientar el diagnóstico hacia un origen central o periférico, se resumen en la Tabla 2

Tabla 2. Resumen de hallazgos de examen físico para diferenciar periférico Vs central

EXAMEN FÍSICO

 DIFERENCIAS  VÉRTIGO PERIFÉRICO V/S CENTRAL 

VÉRTIGO PERIFÉRICO

VÉRTIGO CENTRAL

Compromiso de otros nervios craneanos

Excepcional

Frecuente

Compromiso de vías sensitivas o piramidales

Inexistente

Posible

Compromiso Cerebeloso

Inexistente

Posible

Equilibrio

Alteración durante la crisis

Alteración permanente

Marcha

Alteración durante la crisis

Alteración permanente

Nistagmo

  • Duración:Menos de 30 segundos
  • Latencia: 2-20 segundos
  • Fatigable
  • Posición: Aparece sólo en un giro cabeza
  • Horizontal/ Rotatorio+/-
  • Duración: Más de un minuto
  • Latencia: No tiene
  • No fatigable
  • Posición: Presente en varios giros cabeza
  • Vertical,BI-Multidireccional

Test clínicos: Algunos test clínicos pueden ser utilizados en box, por ejemplo:
- Maniobra de Dix-Hallpike: Esta prueba puede ser realizada si la historia es sugerente de VPPB o si el nistagmo es inducible. Tiene un valor predictivo positivo de 83% y un valor predictivo negativo de un 52%. Se realiza sentando al paciente en una camilla, con la cabeza girada 30º hacia el lado que se va a examinar. A continuación se le tumba hacia atrás bruscamente, con la cabeza fuera de la mesa y en hiperextensión de 25-30º. Este cambio brusco de posición puede provocar un nistagmo rotatorio que es muy sugerente de un vértigo paroxístico postural(2,5,6).

Signos y síntomas de alarma.
El hallazgo de los siguientes síntomas y signos de alarma determina una derivación urgente para evaluación y atención a nivel secundario1:

  • Cualquier síntoma o signo del sistema nervioso central: visión borrosa, diplopía, debilidad o entumecimiento facial, disfagia, disfonía, debilidad en extremidades, ataxia, etc.
  • Un nuevo tipo de cefalea, especialmente occipital.
  • Hipoacusia ó sordera aguda.
  • Nistagmus vertical.


Conclusiones
El vértigo es un motivo frecuente de consulta en la práctica ambulatoria y en los servicios de urgencia,  es descrito por el paciente como la ilusión de movimiento, generalmente rotacional. La importancia de enfrentar de manera adecuada el vértigo radica en la alarma e inquietud que produce en el paciente y su familia, y en la muy variable gravedad de las diversas patologías involucradas.  Al iniciar la evaluación es importante determinar si es de origen periférico o central.  Los síndromes vestibulares periféricos son generalmente de curso benigno y corresponde aproximadamente al 90% de las consultas, los síndromes vestibulares centrales son menos frecuentes (5-10%) y se producen por alteraciones en la estructura del sistema nervioso central. Los síntomas y signos de alarma a considerar son: alteraciones en sistema nervioso central, nuevo tipo de cefalea, hipoacusia o sordera aguda y nistagmus vertical.
La historia clínica y examen físico adecuados son los puntos cardinales en el proceso diagnóstico de vértigo en APS.

Bibliografía.
1.- Kevin Barraclough, Adolfo Bronstein, Vértigo.diagnosis in general practice,.British Medical Journal 2010.Vol. 339, pag. 749.
2.- Crespi V. Dizziness and vértigo: an epidemiological survey and patient management in the emergency room. Neurol Sci. 2004; 25:24-5.
3.- Neuhauser HK, Von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology. 2005; 65: 898-904.
4.- J. Ignacio Méndez , Héctor Riveros , M. José Concha, Síndromes Vestibulares Periféricos: Primera parte Conceptos Generales y Examen del VIII Par. Pontificia Universidad Católica de Chile, Cuadernos de Neurología. XXXI: 2007.
5.- Chawla N, Olkshaker JS. Diagnosis and management of dizziness and vertigo. Med Clin North Am. 2006; 90: 291-304.
6.- http://www.dizziness-and-balance.com/index.html