NOVEDADES EN ITU INFANTIL: ¿A QUIÉN ESTUDIAR?


Autor: Dra. Paulina Beca C. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.


Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es la segunda causa más frecuente de infección bacteriana en niños, luego de las infecciones respiratorias. Se estima que antes de la pubertad, el 3 % de las niñas y el 1,7% de los niños habrán tenido al menos 1 episodio de ITU (1, 2).
La importancia de estas cifras se relacionan con el pronóstico los niños afectados. Estudios en niños chilenos muestran que (3):

  • un 12% de los niños con insuficiencia renal crónica tienen como antecedente infecciones del tracto urinario
  • el 20% de los niños con nefropatía por reflujo tienen hipertensión arterial (HTA)
  • y que el 21% de los niños con HTA tienen cicatrices renales.

Las recomendaciones chilenas actuales proponen estudiar a todo niño/a con antecedentes de una ITU con una ecografía renal y vesical simple, y una uretrocistografía miccional (UCG). Sólo se exceptúa de esta recomendación a las mujeres mayores de 5 años que cursen con su primera infección urinaria afebril, en las que sólo se indica un estudio ecográfico (1, 3).
La racionalidad de estas recomendaciones se sustentan en las hipótesis que una ITU puede traducir patología genitourinaria de base; y ésta a su vez ser causa de cicatrices renales, daño renal crónico e hipertensión arterial a largo plazo (4).


Lo qué sabemos (y no sabemos) de las ITU infantiles

La literatura médica internacional ha estimado que de los lactantes menores de 1 año con antecedente de ITU (3, 4):

  • un 5 a 10% tiene además una uropatía obstructiva de base;
  • 30-40% reflujo vésico-ureteral (RVU) (versus un 1% en población general)
  • y un 10% cicatrices renales al momento de la infección.

Si bien los estudios disponibles nos muestran que existe una asociación entre las patologías mencionadas (RVU, ITU, cicatrices renales, HTA), éstos no han logrado demostrar con claridad una causalidad. En otras palabras, tenemos evidencia que sustenta que muchos niños con RVU hacen infecciones urinarias, pero no sabemos con certeza si éstas ITU son producto del RVU o es sólo una asociación.
Tampoco contamos con estudios prospectivos con un seguimiento prolongado, que permitan observar la historia natural de la ITU infantil y sugerir que sean la causa de cicatrices renales o  HTA (4). Sólo sabemos que estas condiciones coexisten en los niños, y la causalidad que se plantea aun no se ha demostrado.

Los antecedentes mencionados, sumado a los costos y potenciales efectos adversos del estudio que actualmente se sugiere en Chile, nos obliga a revisar la pertenencia de nuestras recomendaciones. Ponemos énfasis, sin embargo, en que la falta de estudios “ideales” para responder las preguntas planteadas, exige un actuar cauteloso. En otras palabras, la ausencia de estudios de causalidad no debe interpretarse como que ésta no exista.


Evidencia actual:

Un estudio de cohorte retrospectivo (5) analizó con imágenes a 300 niños entre 1- 24 meses con su primera ITU febril. Los hallazgos mostraron:

  • Ecografía a las 48 hrs.: la mayoría de los niños (87%) tenía ecografías normales. Del 13% con ecografías alteradas la mayoría correspondía a anomalías menores (dilataciones de pelvis, uréter, cálices); y sólo 1 niño presentaba una obstrucción de la vía genitourinaria que requirió cirugía.
    En este estudio, en resumen, la ecografía no determinó mayormente un cambio de conducta.
  • UCG a los 2 meses: La mayoría resultó normal (78%). Del 12% alteradas la mayoría mostraba un RVU de bajo grado (I a III). Sólo 4 niños presentaban un RVU de grado IV o V, todos los cuales tenían cicatrices renales detectadas por el DSMA.
  • DSMA al momento del diagnóstico y a los 12 meses: El estudio mostró que las cicatrices renales se observaban en el 65% de los niños con RVU; pero también en el 9% de los niños sin RVU.

Al momento de plantear la necesidad y pertinencia de estudiar a los niños con ITU es importante establecer cual será nuestro outcome (resultado) relevante. No hay consenso hasta la fecha de cuál debiera ser este outcome (número de infecciones, cicatrices renales, presencia de malformaciones, HTA, etc). Así,

  • Si nuestro outcome relevante es “la detección precoz de anomalías genitourinarias” podemos decir que la ecografía es un examen sensible para detectarlas; sin embargo el índice de nuevas anomalías diagnosticadas a partir de una ITU es bastante bajo (4, 5). Esto  puede deberse en muchos países, tales como el nuestro, a una mejoría en el control y diagnóstico prenatal.
    Bajo este análisis sería razonable restringir el estudio ecográfico de un niño con antecedente de ITU, a aquellos sin control prenatal adecuado; con infecciones a repetición (más de 3 episodios); o a los que no responden bien a la terapia inicial para descartar una complicación (ej absceso renal).
  • Si nuestro outcome relevante es “la prevención de una nueva ITU”, y teniendo como supuesto que el RVU es una de sus causas, la evidencia en relación a la utilidad del estudio con UCG no es alentadora. El estudio con UCG suele ser normal, y en mucho menor frecuencia pesquisar RVU leves a moderados.
    En este mismo sentido, es necesario analizar la efectividad del tratamiento médico actualmente en uso en pacientes con RVU, la profilaxis antibiótica. Este tema será profundizado en el artículo de la próxima semana.
  • Si nuestro outcome relevante es “la presencia de cicatrices renales en niños con antecedente de ITU”, la evidencia  muestra que pueden observarse tanto en presencia como en ausencia de RVU. Por otro lado, su pesquisa no permite un cambio de conducta médica; si la cicatriz renal existe, independiente de si esta se produjo por la presencia de un RVU, de una ITU, o por otra causa, no es posible modificarla.
    Bajo este antecedente la utilidad del DMSA parece bastante acotada.


RESUMEN Y RECOMENDACIONES:

La necesidad y pertenencia de estudiar a los niños con ITU sigue siendo un tema ampliamente estudiado y debatido.
La evidencia actual no permite concluir que exista causalidad entre las patologías que nos convoca (RVU, ITU, cicatrices renales, HTA), pero si que se observa una asociación. Esto nos obliga a revisar de manera crítica nuestro accionar con respecto al estudio de los niños con ITU, pero nuestra sugerencia es realizar modificaciones paulatinas y conservadoras, y estar atentos a la evidencia que surja.

Con la evidencia disponible, es planteable un estudio focalizado y dirigido a ciertos grupos de mayor riesgo. Existen guías clínicas extranjeras que han tomado esta aproximación y pueden servir de base para la discusión y formulación de protocolos al interior de cada grupo de trabajo.
Sugerimos la revisión de las Guías de Práctica Clínica NICE para dar base a esta discusión (6).   
 


REFERENCIAS

1.- Salas P, Alvarez E, Saieh C. “Pautas de diagnóstico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama de  Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría”. Rev Chil Pediatr 74 (3); 311-314, 2003.
2.- Lagos R, Carter J, Benavente C. “Epidemiología de las infecciones del tracto urinario en niños y riesgo de recurrencias y alteraciones nefrourológicas”. Rev Chil Pediatr 66 (1);1-12, 1995.
3.- Cavagnaro F. “Infección urinaria en la infancia”. Rev Chil Infect 2005;22 (2):161-168
4.- Feld L, Mattoo T. “Urinary Tract Infections and Vesicoureteral Reflux in Infants and Children”. Pediatrics in Review 2010; 31(11):451-463.
5.- Montini G, Zucchetta P, Tomasi L, Talenti E y cols. “Value of Imaging Studies After a First Febrile Urinary Tract Infection in Young Children: Data From Italian Renal Infection Study 1”. Pediatrics 2009; 123: e239-e246.
6.- National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health “Urinary tract infection in children diagnosis, treatment and long-term  management”. Clinical Guideline August 2007.