TOS CRÓNICA INFANTIL ¿CÓMO SE ENFRENTA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA?

Autor: Dra. Violeta Espinoza A. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

 

INTRODUCCIÓN:

Tos crónica se define como aquella tos diaria que persiste más allá de 4 semanas, aunque según la publicación el rango puede variar de 3 a 12 semanas (1).
Cuando no hay una causa determinada que justifique la tos, ésta se denomina “tos crónica inespecífica”. Se caracteriza por ser seca, aislada, no interferir con la actividad normal del niño, y no comprometer su buen estado general, su examen físico, ni sus hallazgos de laboratorio (2). Su prevalencia es cercana al 10% en niños menores de 11 años, incrementándose hasta el 50% en caso de hijos de padres fumadores (3).

 

¿CÓMO ABORDAR UN NIÑO CON TOS CRÓNICA?:

El abordaje inicial de estos pacientes exige:

 

  1. Una adecuada anamnesis que incluya (4):
    • Antecedentes patológicos personales, familiares y ambientales: prematurez, asma, atopia, tuberculosis, tabaco, mascotas, etc.
    • Inicio de la tos: período neonatal, post-viral, posterior a un episodio asfíctico.
    • Características de la tos: naturaleza, horario, factores desencadenantes.
    • Síntomas acompañantes: disfonía, disnea, atopia.
    • Tratamientos previos y respuesta a los mismos.

 

  1. Un examen físico dirigido a buscar la presencia de banderas rojas (5, 6).

 

La tabla 1 resume las banderas rojas que pueden identificarse en la anamnesis y examen físico de un niño con tos crónica.

Tabla 1: Banderas rojas en tos crónica infantil.
                         

Anamnesis

Antecedentes

Examen físico

  • Inicio neonatal o
  • post-atragantamiento
  • Productiva, purulenta
  • Hemoptisis
  • Vómito importante
  • Trastornos deglución
  • Historia familiar de enfermedad pulmonar
  • Neumonía recurrente
  • Cardiopatía
  • Alteración neurológica
  • Inmunodeficiencia
  • Retraso en el desarrollo pondoestatural
  • Hipocratismo digital
  • Estridor inspiratorio
  • Llanto o voz anormal
  • Deformidades torácicas
  • Auscultación anormal

 

  1. Intentar orientarse clínicamente hacia un diagnóstico específico (4, 7):

La tabla 2 resume los hallazgos de la anamnesis y del examen físico que orientan a causas específicas de tos. La tabla 3 da una orientación etiológica general según la edad del paciente.

Tabla 1: Hallazgos que orientan a causas específicas de tos crónica infantil.

Etiología tos

Hallazgos

Rinitis alérgica

Carraspeo, goteo post-nasal, inicios de otoño o primavera.

Asma bronquial

Sibilancias, atopia, factores desencadenantes, horario nocturno

Síndrome coqueluchoide

Tos paroxística, a veces con episodios de cianosis

Malacias

Tos metálica, perruna

Infecciones persistentes/ recurrentes (fibrosis quística, disquinesia ciliar primaria, inmunodeficiencias, bronquiectasias)

Tos productiva, húmeda, predominio matinal

Enfermedades neuromusculares, fístula traqueoesofágica

Tos acompañada de alteraciones de la deglución, asfixia con los alimentos o post-lactancia materna.

Tuberculosis

Tos crónica progresiva, pérdida de peso, fiebre, antecedente de migraciones o contacto familiar.

Tos psicógena o hábito tusígeno

Tos de características bizarras, desaparece con el sueño y las actividades que requieren concentración. Puede acompañarse de tics.
Es característica la actitud indiferente del paciente durante la exploración, con desencadenamiento de la tos cuando nota que se lo está observando.

 

Tabla 3: orientación etiológica de la tos crónica según la edad del paciente (8)

           

Edad del paciente

Diagnósticos más probables

Recién nacido y lactante

Malformaciones congénitas, hiperreactividad bronquial, infecciones virales, por clamidias, pertussis o parapertussis, reflujo gastroesofágico, cuerpo extraño, fibrosis quística.

Pre-escolares y escolares

Hiperreactividad bronquial, síndrome de goteo nasal posterior, irritantes ambientales, cuerpo extraño, infecciones virales atípicas y otras (reflujo gastroesofágico, fibrosis quística, incoordinación deglutoria, inmunodeficiencias,etc.)

Adolescentes

Hiperreactividad bronquial, síndrome de goteo nasal posterior, irritantes ambientales, infecciones atípicas como Mycoplasma, tos psicógena.

 

  1. Intentar orientarse a través de exámenes complementarios:

En niños y adolescentes con tos crónica inespecífica las guías clínicas recomiendan realizar inicialmente los siguientes exámenes (1, 2, 9):

  • Radiografía simple de tórax: con el fin de determinar la presencia de anomalías congénitas, cuerpo extraño, infiltrados, atelectasias, y cardiomegalia.
  • Espirometría (en mayores de 6 años, y desde los 3 años con un adecuado entrenamiento): con el fin de evidenciar hiperreactividad bronquial.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos, ya que la escasa evidencia disponible muestra que sus resultados son de poca utilidad para lograr un diagnóstico efectivo en los casos de tos inespecífica (10)

 

RESUMEN:

La tos crónica en niños se define como aquella de duración mayor a 4 semanas. Su etiología es variable.
Es importante realizar una adecuada anamnesis y examen físico, así como determinar la presencia de banderas rojas, y de hallazgos que orientan a causas específicas de tos crónica.
Los expertos recomiendan la realización de radiografía de tórax y espirometría, como forma de apoyar el diagnóstico etiológico, sin embargo su utilidad parece ser limitada.

 

REFERENCIAS

  1. Chang A. B., Glomb W. B. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2006; 129:260S–283S
  2. Callén B., Praena C. Normas de Calidad para el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en Pediatría de Atención Primaria. Protocolos del Grupo de Vías Respiratorias. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.
  3. Morice A.H. and committee members. The diagnosis and management of chronic cough. European Respiratory Journal 2004; 24: 481–492.
  4. Shields M. et al. Recommendations for the assessment and management of cough in children. BTS Guidelines. Thorax 2008;63 (Suppl III):iii1–iii15
  5. Leconte Sophie et al. Prolonged cough in children: a summary of the Belgian primary care clinical guideline. Primary Care Respiratory Journal (2008); 17(4): 206-211
  6. Chang A.B. et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation: position statement of the Thoracic Society of Australia and New Zealand. Medical Journal of Australia. 2006;184:398-403
  7. Gupta A. et al. Management of chronic nonspecific cough in childhood: an evidence-based review. Archives of Disease in Childhood. 2007; 92:ep33–ep39
  8. Goldsobel A.B. et al. Cough in the Pediatric Population. The Journal of Pediatrics. Vol. 156, No. 3.  March 2010
  9. Jongste JC, Shields MD. Cough 2: Chronic cough in children. Thorax 2003; 58:998-1003
  10. Marchant J.M. et al. Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children. Thorax 2006;61:694–698