¿Cuándo Suspender el Tratamiento para el Alzheimer?

Autor:  Dra. Luz Montero. Docente Departamento de Medicina Familiar UC.

Introducción

Dado el envejecimiento poblacional de nuestro país,  la enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias se han hecho cada vez más frecuentes. Su prevalencia a los 60 años puede ser estimada en 1%, pero sobre los 80 años sube a 20% o más. En Concepción, Chile, para los sujetos mayores de 65 años, la incidencia anual de deterioro cognitivo es 1,78% y de demencia 1,82% (1-2).

La enfermedad de Alzheimer (EA), también denominada mal de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las neuronas mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian. La enfermedad suele tener una duración media aproximada después del diagnóstico de 10 años, aunque esto puede variar en proporción directa con la severidad de la enfermedad al momento del diagnóstico. La enfermedad fue descubierta por los psiquiatras Emil Kraepelin y Alois Alzheimer en 1906 (3) y a pesar de que han pasado más de 100 años desde su hallazgo aún no existe un tratamiento curativo o preventivo.

Sabemos que los beneficios potenciales de la modificación de los factores de riesgo individuales para la EA probablemente dependerá de su composición genética, del medio ambiente y los estilos de vida. Los esfuerzos para controlar la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes  pueden reducir el riesgo de desarrollar EA (4).

¿Cuándo suspender el Tratamiento?

Una vez que la enfermedad se ha declarado no hay tratamiento curativo, pero hay evidencia de que los tratamientos farmacológicos  pueden mejorar los síntomas. La FDA (Food and Drug Administration de EE.UU) ha aprobado cinco medicamentos para mejorar la cognición en el tratamiento de la demencia: los  inhibidores de la acetilcolinesterasa:  donepezilo,  galantamina,  rivastigmina y tacrina y el antagonista del NMDA: memantina.

Todos estos medicamentos poseen efectos adversos y su costo no es bajo. Tampoco están disponibles en los centros de salud primarios en nuestro país por lo que los pacientes deben costearlos de manera personal.

Estos medicamentos han demostrado mejorar significativamente las evaluaciones globales, pero la importancia clínica de esta mejora aún no es clara (5,6).

 Sin embargo dado que una enfermedad progresiva e irreversible la duda es: ¿Cuándo suspenderlos?.

La Tercera Conferencia Canadiense sobre el Diagnóstico y  Tratamiento de la Demencia (7) elaboró una Guía Clínica,  basada en la evidencia, para la suspensión del tratamiento. La Conferencia realizó una búsqueda en la literatura de 1.615 artículos (Enero 1996 a Diciembre de 2005). Las recomendaciones requirieron del consenso del 80% de los expertos para ser aprobadas.

Las recomendaciones para suspender los estos medicamentos son:

• Cuando el paciente y/o su cuidador principal deciden dejar el medicamento o el paciente se niega a tomarlo.

• Cuando existe falta de adherencia a la medicación, sin posibilidad  de establecer un sistema de administración para solucionar el problema.

• Cuando se observa  falta de  respuesta después de un tiempo razonable.

• Cuando hay presencia de efectos secundarios intolerables.

• Cuando la presencia de comorbilidades o el mal pronóstico general hacen que su uso sea de riesgo o inútil  (por ejemplo, enfermos terminales).

• Cuando la demencia ha progresado a una etapa donde no hay un beneficio significativo


Resumen

La enfermedad de Alzheimer es cada vez más frecuente dado el envejecimiento de la población. Del mismo modo el uso de medicamentos para ésta va en aumento, con los consiguientes EAD y costo asociados. En este artículo hemos revisado las indicaciones para su suspensión.


Referencias


1. Fornazzari L. Epidemiología de la enfermedad de Alzheimer. En: Alzheimer, L Fornazzari (ed), Ed Mediterráneo, Santiago, 1997         
2. Quiroga P, Albala C, Klaasen G, Martínez C, Pérez H. Incidencia de demencia y deterioro cognitivo en población urbana en Concepción, Chile. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1999; 37 suppl: 24 (R)
3. A. Alzheimer. Z. Ges. Neurol. Psychiat. 4, 356 (1911)
4. Nazem Bassil and Samuel W. Fordyce. Disminuyendo el riesgo de Enfermedad de Alzheimer.  Current Psychiatry 9(4):22-36.
5.  Qaseem A, V de la nieve, JT Cruz Jr, et al. Tratamiento farmacológico actual de la demencia:  guía de práctica clínica de la American College of Physicians y la American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2008; 148 (5) :370-378.
6. DB Hogan, P Bailey, Negro S, et al. Diagnóstico y tratamiento de la demencia: 5. No farmacológico y la terapia farmacológica para la demencia leve a moderada. CMAJ. 2008; 179 (10) :1019-1026.
7. Tercera Conferencia Canadiense de Consenso sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Demencia.  Quebec, Canadá. http://www.cccdtd.ca/pdfs/Final_Recommendations_CCCDTD_2007.pdf