Manejo del Paciente con EPOC Estable. Parte I.

Autor: Dr. Nicolás Barticevic. Residente Medicina Familiar UC.

Editor: Dra. Luz Montero Docente Medicina Familiar UC.

Introducción

La EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) es una enfermedad respiratoria crónica causada principalmente por el humo de tabaco. Esta enfermedad afecta varios sistemas como el respiratorio, el cardiovascular, el musculoesquelético, entre otros; y lleva paulatinamente a la insuficiencia respiratoria.

Los hechos fundamentales para el diagnóstico de EPOC son la exposición al humo de tabaco o de leña (población rural); una historia de disnea progresiva o tos con expectoración, y una espirometría que muestra un patrón obstructivo, no reversible con broncodilatadores.

En estos dos artículos nos referiremos solamente al manejo del EPOC estable, es decir, al paciente con diagnóstico de EPOC que no se encuentra en una exacerbación (aumento de la sintomatología respiratoria y/o agravamiento de la insuficiencia respiratoria).

Puntos Claves en el Manejo del EPOC Estable

Los dos objetivos centrales del tratamiento son:
(1) Disminución de la mortalidad.
(2) Mejoría de la calidad de vida de los pacientes.
Para lograrlo debemos enfocarnos en los siguientes aspectos:

a. Tabaquismo: La única medida que ha mostrado consistentemente impactar ambos objetivos es la suspensión del tabaco. Esto es así, ya que su suspensión logra enlentecer el deterioro de la función pulmonar y a su vez produce una mejoría de la función pulmonar. Por otra parte, el paciente EPOC tiene un riesgo cardiovascular mayor que el de la población general, con un Riesgo Relativo (RR) para Infarto de Miocardio de 1,75,1 lo que constituye una razón adicional para suspender con premura el tabaquismo.

b. Inmunizaciones: Una de las principales causas de exacerbación de la enfermedad, y de eventual hospitalización, son las infecciones respiratorias. Estos eventos son causa de mortalidad e impactan seriamente la calidad de vida ya que restringen la funcionalidad del paciente por períodos largos de tiempo (aproximadamente entre 1 a 3 meses). Por esto las inmunizaciones cobran un rol muy importante. La evidencia muestra que la vacunación anti influenza disminuye significativamente las exacerbaciones (RR 0,37 (0,11 - 0,64))2. Se estima que al disminuir las infecciones respiratorias y las exacerbaciones, esta medida disminuye también la mortalidad, sin embargo esto no ha sido demostrado categóricamente por los estudios, probablemente por una falta de poder estadístico. Por su parte, la vacuna antineumocócica no tiene la misma calidad de evidencia, y algunos trabajos han mostrado una mayor incidencia de neumonía, sobre todo en adultos mayores. Aunque su efecto neto está aún por esclarecerse, la mayoría de las guías clínicas la recomiendan.

c.- Uso de Inhaladores: Las dos grandes familias de fármacos inhalados en EPOC son: los broncodilatadores y los corticoesteroides. Los broncodilatadores son la base del tratamiento sintomático de estos pacientes, y han mostrado utilidad en todas las fases de la enfermedad. Los corticoides sólo son útiles en estados avanzados, y sobre la base de un óptimo tratamiento broncodilatador.

Los broncodilatadores de acción corta producen una mejoría inmediata de los síntomas, y están indicados en todas las etapas de la enfermedad, desde el EPOC leve hasta el severo. Las dos familias son los b-agonistas 3 y los anticolinérgicos4. No existen diferencias de efectividad entre ellos, pero tienen un perfil de efectos adversos distinto y costos distintos, factores que influyen en la elección del más adecuado (Tabla 1). Los broncodilatadores de acción prolongada producen una mejoría sintomática en estos pacientes, y tienen la ventaja de un uso más distanciado. Sin embargo, su mayor beneficio comparado con los de acción corta es la disminución de las exacerbaciones, hecho clínicamente relevante por el deterioro de la calidad de vida que éstas producen en los pacientes. Por esta razón, la principal indicación es el EPOC moderado a severo, o el paciente con exacerbaciones frecuentes (Tabla 2). Salmeterol5 tiene un OR de 0,74 (IC0,64 - 0,87), y Tiotropio6 un NNT de 10 para la disminución de las exacerbaciones. No hay diferencias de efectividad entre ambos, y la elección del más adecuado sigue un criterio análogo al de los broncodilatadores de acción corta. (Tabla 1)

El uso combinado de broncodilatadores de acción corta y rápida, añade mejoría en la función pulmonar respecto al uso de cada uno por separado, y ademas permite adaptar el uso según necesidad, por lo que en la práctica es factible indicar una combinación para lograr un mayor alivio de los síntomas.

Los corticoides inhalados tienen el beneficio de disminuir las exacerbaciones en pacientes con exacerbaciones frecuentes (más de 1 al año). Su beneficio es comparable a los broncodilatadores de acción larga en este sentido, pero sin el alivio sintomático que los broncodilatadores aportan. Por esto, deben ser indicados sólo en pacientes con EPOC moderado a severo y sobre la base de un tratamiento broncodilatador óptimo.

Tabla 1. Broncodilatadores


Medicamento

Dosis

Costo mes aprox.

Efectos Adversos

Ipratropio
 (Atrovent)

2-3 puff c/8 o c/6

$8.620.-

GRAVES: Glaucoma, Anafilaxis, andioedema, bronco y laringoespasmo
COMUNES: Tos, mareo, boca seca, cefalea, nausea.

Tiotropio
 (Spiriva)

1 capsula inhalada / día

$30.950.-

Salbutamol

2-4 puff c/8 o c/6

$1.600.-

GRAVES: Angina, angioedema, arritmias, hipokalemia, prolongación QT.
COMUNIES: Mal sabor, tos, temblor, cefalea, bronquitis, faringitis.

Salmeterol
(Serevent)

1 puff c/12 h

$24.833.-

Fluticasona

88 a 440 mcg c/12

$6.200.- (50 mcg)

GRAVES: Supresión adrenal, angioedema, glaucoma, Cushing, ostoporosis, hiperglicemia
COMUNES: Candidiasis oral, tos, disfonía, cefalea, faringitis, sinusitis

Budesonida

180 a 360 mcg c/12

$6.170 (200 mcg)

Combivent (Ipratropio + Salbutamol)

1-2 puff c/8 o c/6

$8.260.-

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Seretide  (Fluticasona 100 mcg + Salmeterol 50 mcg)

1 c/12 (disco)

$26.455.-

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Resumen

La principal medida para el manejo del EPOC estable es dejar de fumar, aunque para muchos pacientes puede ser la más difícil. Otras medidas son la disminución del riesgo cardiovascular,  algunas inmunizaciones y los broncodilatadores. La base del tratamiento sintomático son los broncodilatadores inhalados de acción corta y larga. Su indicación y dosificación depende de los síntomas y de la severidad de la enfermedad. Los corticoides inhalatorios juegan un rol en el paciente que ya tiene una buena terapia broncodilatadora y persiste con exacerbaciones frecuentes.
Existen otras medidas tales como la oxigenoterapia, la rehabilitación, el transplante, entre otras, las que revisaremos en la parte II.

Referencias

1-Soriano HJ, Visick GT, et al. Patterns of Comorbidities in Newly Diagnosed COPD and Asthma in Primary Care Chest;128;2099-21 2005

2-oole P, Chacko EE, Wood-Baker R, Cates CJ  Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 4

3-Sestini P, Renzoni E, Robinson S, Poole P, Ram FSF Short-acting beta2-agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease (Review) he Cochrane Library 2009, Issue 4

4-Dahl R et al.Inhaleted formoterol dry powder versus ipatropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit  Care Med 2001; 164:778-784

5-Shukla VK, Chen S, et al. Long-acting beta2 agonist for the maintenance tratment of chronic obstructive pulmonary disease... CCOHTA 2006

6- Barr RG, et al. l.Tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease: A meta - analysis.. Thorax 2003; 58:399-404