Actualizaciones en el Manejo de la Otitis Media Aguda


Autor:
Dra. Ana María Moyano F. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar UC.


INTRODUCCIÓN:

La Otitis Media Aguda (OMA) se define como la presencia de efusión timpánica (demostrada por neumo-otoscopía, nivel hidroaéreo o impedanciometría), acompañada de inflamación aguda del oído medio (1).
Antes del primer año de vida el 62% de los lactantes ya ha presentado uno o más episodios de  OMA. El peak se da entre los 6-18 meses, con mayor incidencia en invierno, en paralelo con el aumento de las infecciones respiratorias agudas (2).
En EEUU, las OMA son responsables de 20 millones prescripciones de  antibióticos, y 24 millones de consultas; con costos aproximados de 2-5,3 billones dólares/año (2,3).

 

ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS

1.-
¿Son necesarios los antibióticos en todos los pacientes con OMA?

Este año la colaboración Cochrane publicó una revisión sistemática (RS) con meta-análisis, cuyo objetivo fue evaluar la utilidad de la antibioterapia en OMA infantil.
Se encontraron 10 estudios randomizados controlados (ERC) que incluyeron un total de 2928 niños. Al comparar tratamiento antibiótico versus placebo se observó (4):

  • Dolor las primeras 24 horas: RR 0.90 (0.78, 1.04). Sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
  • Dolor entre el segundo y séptimo día: El grupo tratado con antibióticos presentó significativamente menos dolor que los tratados con placebo; RR 0.72 (0.62, 0.83).

Efectos adversos: Los vómitos, diarrea, y rash fueron mayores en el grupo e niños trastado con antibióticos, que en el grupo placebo (RR 1.37; 95% CI 1.09 a 1.76)

En el análisis por subgrupos se observó que los más beneficiados con el uso de antibióticos fueron:

  • Lactantes menores de 2 años
  • Niños con OMA bilateral
  • Presencia de otorrea

Conclusión 1:
El uso de antibióticos no es necesario en todos los pacientes con OMA dado sus discretos beneficios. Efectivamente parece haber mayor beneficio entre los menores de 2 años, los niños con OMA bilateral, y aquellos con otorrea.

Ninguno de los estudios contenidos en la RS incluía a pacientes inmunosuprimidos, con antecedente de OMA recurrente o  malformaciones craneofaciales. Estos resultados no pueden, por lo tanto, extrapolarse a ese grupo de pacientes.


2.- En el tratamiento de la OMA infantil: ¿El uso de antibióticos 1-2 veces al día es igual de efectivo que el tradicional esquema de 3 tomas diarias?

Una RS de la colaboración Cochrane estudió la efectividad de 1 ó 2 dosis versus 3 ó 4 dosis al día de amoxicilina (con o sin ácido clavulanico) para el tratamiento de OMA en niños.
La RS incluyó 5 ERC, con un total de 1601 niños de 2 meses a 12 años. Al comparar el uso de antibiótico 1 o 2 veces al día con 3 veces al día (5):

  • Cura clínica al final del tratamiento: Ninguno de los estudios mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
    • Principi 1986                     RR 0.96 [0.85 - 1.08] (6).
    • Murph 1993                       RR 1.21 [0.91 - 1.60] (7).
    • Hoberman 1997               RR 1.06 [0.98 - 1.14] (8).
    • Behre 1997                       RR 1.01 [0.96 - 1.07] (9).
    • Damrikarnlert 2000         RR 1.00 [0.95 - 1.06] (10).

 

  • Efectos adversos; diarrea: sin diferencias significativas entre ambos grupos.
    • Behre 1997                       RR 0.63 [0.34 - 1.17] (9).
    • Hoberman 1997              RR 0.80 [0.42 - 1.52] (8).
  • Eventos adversos; reacción en piel: sin diferencias significativas entre ambos grupos.
    • Hoberman 1997              RR 0.77 [0.46 - 1.29]  (8).

 

Conclusión 2:
Si bien la evidencia no es categórica, el uso de Amoxicilina 2 veces al día podría ser una buena alternativa para el manejo de la OMA en niños.
Los estudios no consideran a los pacientes inmunosuprimidos, OMA recurrente, malformaciones craneofaciales, entre otras condiciones; por lo tanto no se debe extrapolar estas sugerencias a ese grupo de pacientes.



3.- En el tratamiento de la OMA infantil: ¿Es efectivo un curso corto de antibiótico?

Una RS de la Cochrane intentó comparar la efectividad del tratamiento antibiótico acortado (< 7 días) versus un curso antibiótico prolongado (≥ 7 días) para tratamiento de la OMA.

Se incluyeron 49 ERC, con un total de 12045 niños entre 1 mes y 18 años de vida. Al comparar tratamiento ambos esquemas de tratamiento se observó (11):

  • Cura clínica: Sin diferencias significativas entre ambos grupos. RR 1.09 (0.76, 1.57).
  • Efectos adversos: Sin diferencias significativas entre ambos grupos. RR 0.85 (0.60, 1.21)

Si bien la RS muestra que no existirían diferencias en términos de efectividad ni efectos adversos entre un curso corto de antibióticos y uno largo; la mayoría de los estudios incluidos compararon antibióticos diferentes entre sí y a los utilizados por nosotros, tanto en términos de espectro como posología. Bajo este entendido, extrapolar los resultados de esta RS a nuestra realidad es incorrecto.

Conclusión 3: La evidencia disponible no permite sustentar la recomendación de cursos antibióticos cortos (≤ 7 días) para el tratamiento de las OMA infantiles.

 

REFERENCIAS

1.-Ramakrishnan K, Sparks R. Diagnosis and treatment of Otitis Media. Am Fam Phy. Vol 76 N° 11
2.- Gould J, Matz P. Pediatrics in review. Vol 31 n° 3 March 2010
3.-Santolaya M. Otitis media aguda. Diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Infect 2007; 24: 293-300
4.-Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.
5.-Thanaviratananich S, Laopaiboon M, Vatanasapt P. Once or twice daily versus three times daily amoxicillin with or without clavulanate for the treatment of acute otitis media (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.
6.- Principi N, Marchisio P, Bigalli L, Massironi E. Amoxicillin twice daily in the treatment of acute otitis media in infants and children.European Journal of Pediatrics 1986;145(6):522–5.
7.- Murph JR, Dusdieker LB, Booth B, Murph WE. Is treatment of acute otitis media with once-a-day amoxicillin feasible? Results of a pilot study. Clinical Pediatrics 1993;32(9):528–34.
8Hoberman A, Paradise JL, Burch DJ, Valinski WA, Hedrick JA, Aronovitz GH, et al.Equivalent efficacy and reduced occurrence of diarrhea from a new formulation of amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) for treatment of acute otitis media in children. Pediatric Infectious Diseases Journal 1997;16(5):463–70
9.-Behre U, Burow HM, Quinn P, Cree F, Harrison HE. Efficacy of twice-daily dosing of amoxycillin/clavulanate in acute otitis media in children. Infection 1997;25(3):163–6.
10.-Damrikarnlert L, Jauregui AC, Kzadri M. Efficacy and safety of amoxycillin/clavulanate (Augmentin) twice daily versus three times daily in the treatment of acute otitis media in children. The Augmentin 454 Study Group. Journal of Chemotherapy 2000;12(1):78–97.
11.-Kozyrskyj A, Klassen TP, Moffatt M, Harvey K. Short-course antibiotics for acute otitis media (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.