Enfermedad de Altura, parte III.

Autor: Dr. Benjamín Donoso R. Residente Medicina Familiar UC.
Editora: Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar UC.

Introducción

En los dos artículos  vimos la etiología, fisiopatología, clasificación y diagnóstico de las llamadas  “enfermedades de altura” (EA), que agrupa los síndromes  desarrollados por los viajeros no aclimatados y que incluye los ya mencionados EAM, ECA y EPA (1).

Ahora revisaremos su prevención y manejo.

Prevención de EAM y ECA

  1. Ascenso gradual:

Debe planificarse antes del viaje, otorgando mayor importancia a la altura a la que se dormirá antes que la altura máxima alcanzada durante el día, siguiendo el viejo axioma de montaña  “escala alto, duerme bajo” 2,3. En general las tasas de ascenso recomendadas son muy difíciles de cumplir 4(sobre 3000 msnm no ascender más de 300 metros al día y descansar 1 día cada 1000 msnm de ascenso), dado que frecuentemente no existe el tiempo suficiente para esto, aceptándose en 500-600 metros el desnivel de diferencia para dormir entre un día y otro 2,5,6. Se deben evitar el exceso de ejercicio, el ascenso rápido a alturas mayores de 3000 msnm, el alcohol, los sedantes e hipnóticos 7  y se recomienda una dieta rica (>70%) en carbohidratos 4,6

  1. Acetazolamida:

Debería indicarse en caso de ascenso rápido a alturas mayores a 3000 msnm, en  sujetos más susceptibles o con antecedentes de EAM o en quienes la aclimatación apropiada no sea posible 1,6,8. Inhibe la anhidrasa carbónica renal y tiene un efecto que mimetiza la aclimatación ventilatoria, forzando al riñón a eliminar bicarbonato y produciendo acidosis metabólica que estimula la hiperventilación y  mejora la oxigenación 6, reduciendo la respiración periódica y la hipoxemia durante el sueño9. Existe una larga discusión y diferentes recomendaciones sobre la dosificación standard de profilaxis, aceptándose actualmente que debería ser de 150-250 mg c/12 horas desde 1 día antes del ascenso 1,2,5,6,10,11 y continuar hasta 48-72 horas después de haber alcanzado la altura máxima 2,11. Su uso puede producir algunas reacciones adversas como parestesias faciales, mal sabor al tomar bebidas carbonatadas y poliuria 10,11. En general no tiene efecto rebote (aumento de los síntomas al suspender el medicamento) y tampoco presenta interacciones  con los medicamentos utilizados en la profilaxis o tratamiento de la malaria ni con los antibióticos que se usan para tratar las diarreas del viajero tales como fluoroquinolonas y  macrólidos. Debe evitarse en embarazadas , mujeres que amamantan y en personas con alergia conocida a las sulfonamidas1,11. Finalmente, se sabe que también bloquea la vasoconstricción pulmonar, previniendo además el edema pulmonar agudo de montaña (EPA) 12. La acetazolamida (250 mg x 20 comprimidos fluctúa entre $800 y $1300 en farmacias chilenas)14

  1. Dexametasona:

Previene y trata EAM (recomendación 1A) y ECA, si bien no facilita la aclimatación y puede presentar efecto rebote9,12. Actúa inhibiendo la cascada inflamatoria y se administra el mismo día del ascenso o desde 3 días antes  en dosis de 8-10 mg IM o IV o 4 mg VO cada 6 horas 2,5,6,9,10,11 o 2 mg c/6 horas o 4 mg c/12 horas 2(Cortyk ® 10 comp de  4 mg  cuestan aprox $3500)13, y en general se indica en personas con intolerancia o alergia a la acetazolamida5,6. Efectos adversos son hiperglicemias, cambios del ánimo y dispepsia 11, y no presenta interacciones  con los antimaláricos12.

  1. Combinación Acetozolamida-Dexametasona:

El efecto combinado a las dosis antes mencionadas sería mejor  que la profilaxis con una sola de ellas 6, debiendo reservarse para personal y rescatistas que actúen en situaciones de emergencia donde se requiera ascenso y trabajo físico intenso en alturas2

  1. Otros medicamentos: no existen pruebas claras de la utilidad de la Ginkgo biloba 2.
  2. Educación:

Es importante que montañistas y quienes hacen trekking en alturas en general tengan conocimiento de los síntomas y puedan de esta manera tomar decisiones en caso de aparecer síntomas sospechosos 5.

Manejo y tratamiento de EAM y ECA

  1. Excluir enfermedades que pudieran simular cuadro de EAM o ECA (ver artículo anterior).
  2. Detener el ascenso en EAM leve2,5,7.
  3. Descenso en EAM moderado y severo o ECA: hasta que los síntomas se resuelvan(habitualmente unos 300-1000 metros) a menos que sea imposible por condiciones del terreno 2,3,6, nunca solo, mayor descenso si ECA1 .
  4. Analgésicos para la cefalea: aspirina, paracetamol 1g c/6 hrs o ibuprofeno 400 mg c/8 hrs 1,2,4,5,6,11.
  5. Antieméticos en caso de náuseas o vómitos2,5. 
  6. Oxígeno suplementario: 1-2 lts x min por cánula nasal, para mantener saturación > 90%, generalmente se requiere en los casos más graves o cuando el  descenso no es posible2 .
  7. Acetazolamida: 125 -500 c/12 h (1,2,5,9) 2,5-5mg/kg x dosis, 2 veces al día en niños1,2.
  8. Dexametasona: especialmente uso en ECA. 8 mg 1 vez VO/IM/IV y luego 4 mg c/6 horas hasta resolución de los síntomas. 0,15 mg/kg x dosis c/6 h en niños 2,3,5,12, 2- 4 mg VO/IM c/6 h en caso de EAM 7,9,12
  9. Cámara hiperbárica portátil : 1 hora  163 mBar en EAM severa, no debe retrasar el descenso 2,4.

Cuadro resumen

 

Prevención
EAM /ECA

 

  1. Ascenso gradual
  2. Acetazolamida 150-250 mg c/12 h desde 1 día antes hasta 48 horas de alcanzada la altura máxima
  3. Dexametasona 8-10 mg x día desde 1 día antes
  4. Acetazolamida + Dexametasona en casos especiales

 

Tratamiento
EAM  leve
(score <4)

 

  1. Detener ascenso, reposo, descender (no obligatorio)
  2. Analgésicos (paracetamol, aspirina, ibuprofeno)
  3. Antieméticos
  4. Acetazolamida 125 – 500mg c/12 h

 

Tratamiento
EAM moderada – severa
(score > 4)

 

  1. Descenso
  2. Oxigenoterapia 1-2 lts /min
  3. Acetazolamida 250 mg-500 mg  c/8 h
  4. Dexametasona  8 mg x 1 vez y luego 4 mg c/6 hrs

Tratamiento
ECA

  1. Descenso o evacuación inmediata
  2. Oxigenoterapia 2-4 lts/min
  3. Dexametasona
  4. Cámara hiperbárica

 

Referencias

  1. Hackett PH. High altitude illness. N Engl J Med 2001; 345(2): 107-114
  2. Luks AM. Wilderness Medical Society Consensus Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness. Wilderness Environ Med  2010; 21: 146-155
  3. Murdoch DR. Altitude Sickness. Clin Evid Concise 2005; 14: 404-405
  4. Imray C, Wright A, Subudhi A, Roach R. Acute Mountain Sickness: pathophysiology, prevention, and treatment. Prog Cardiovasc Dis 2010; 52: 467-484
  5. Basnyat B. High altitude illness. Lancet 2003; 361: 1967-1974
  6. Statement on High-Altitude Illness . Committee to advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT)Canada,2007; 33:1-19
  7. Gallagher SA, Hackett PH. High –altitude illness. Emerg Med Clin N Am 2004; 22: 329-355
  8. Dumont L. Controversies in altitude medicine. Travel Medicine and Infectious Disease 2005; 3: 183-188
  9. Schoene  RB. Illnesses at High Altitude. Chest 2008; 134:402-416
  10. Clarke C. Acute mountain sickness: medical problems associated with acute and subacute exposure to hypobaric hypoxia. Postgrad Med J 2006; 82: 748-753
  11. Emergency medicine : a comprehensive study guide / [edited by] Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, J. Stephan Stapczynski.- 6th ed. Hackett PH. High-Altitude medical problems p. 1263-1271
  12. Luks  AM. Medication and dosage considerations in the prophylaxis and treatment of High-Altitude Illness. Chest 2008; 133: 744-755
  13. Revista kairos www.revistakairos.com