Enfermedad de Altura, parte II.

Autor: Dr. Benjamín Donoso R. Residente Medicina Familiar UC. 
Editora: Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar UC. 


Introducción

Como vimos en el primer artículo cerca de un 25% de quienes viajan a alturas mayores a 2500 mts desarrollarán lo que se conoce como mal de alturas o enfermedad aguda de montaña (Acute Mountain Sickness, AMS o EAM en este artículo)(1,4). Esta proporción aumenta para quienes vuelan directamente hasta zonas elevadas (2)  y en la medida de que se alcanzan mayores alturas (hasta un 50% a los 5000 msnm) (5,6).
Menos de un 2% de quienes viajan a alturas inferiores a 4000 msnm (10) pueden desarrollar serias enfermedades derivadas de la hipoxia hipobárica, el edema cerebral agudo de altura (High Altitude Cerebral Edema, HACE, y aquí lo denominaremos ECA)  y el edema pulmonar agudo de altura (High Altitude Pulmonary Edema, HAPE, EPA para nosotros), ambos potencialmente fatales y prevenibles con el ascenso graduado.

Recordemos que el ascenso produce una serie de cambios fisiológicos tales  como hipoxia hipobárica, taquipnea, aumento de la diruresis, hemoconcentración y taquicardia.

Enfermedades de Altura

Existe un término colectivo llamado “enfermedad de altura” (EA) que agrupa los síndromes  desarrollados por los viajeros no aclimatados y que incluye los ya mencionados EAM, ECA y EPA. Además, existen otras patologías que deben mencionarse y que no serán tratadas en esta revisión, entre ellas la cefalea por altura (High Altitude Headache, HAH), el edema periférico, la retinopatía y la queratitis por RUV, el tromboembolismo , los sindromes cerebrovasculares y las faringitis y bronquitis de altura (2,9).
Se han descrito algunos factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedades de altura, los que se enumeran en la siguiente tabla:

 

Tabla 2: Factores de riesgo para desarrollar enfermedad de altura (EA) (1,2,5)

Velocidad de ascenso

Altura alcanzada (altura  a la que se duerme)

Factores individuales de susceptibilidad

Residencia permanente a < 900 msnm

Antecedente de EA previa

Enfermedades preexistentes

Ejercicio intenso previo a la llegada

Enfermedad Aguda de Montaña (EAM) y Edema Cerebral de Altura (ECA)

La EAM aparece típicamente dentro 6 y 12 horas después de llegar a cierta altitud (2,5), pudiendo ocurrir tan temprano como una hora o hasta 36 horas (1) y se caracteriza por síntomas inespecíficos y escasos hallazgos al examen físico. Los síntomas principales son la cefalea como síntoma cardinal (bifrontal, agravada con el movimiento y maniobra de Valsalva, (8)  y los síntomas acompañantes la anorexia, náuseas, vómitos, fatiga y malestar general, mareos y alteración del sueño, no debiendo todas ellas estar presentes (2). Los síntomas se exacerban durante la mañana (1) y puede existir confusión con otros diagnósticos tales como deshidratación, consumo de alcohol, agotamiento, hipotermia, la denominada “resaca” (hangover), migraña, infecciones virales o del SNC y alteraciones electrolíticas, entre otros (1,2,5).
El consenso de Lake Louise definió la EAM como la presencia –en una persona no aclimatada que asciende a más de 2500 msnm - de cefalea acompañado de uno o más de los siguientes: síntomas gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos), insomnio, mareos y laxitud o fatiga (5 ), (tabla 3),pudiendo clasificarse según su severidad (tabla 4)

Tabla 3: Comité de Consenso de Lake Louise (1991) (9).

 

Todos los criterios de 1 a 3 más al menos uno de los síntomas de a-d

 

Criterios:

1. reciente ascenso
2. al menos varias horas a mayor altura
3. cefalea

 

Síntomas

a. molestias gastrointestinales
b. fatiga o debilidad
c. mareos
d. dificultad para dormir

 

Tabla 4: Severidad EAM

 

Clasificación de la enfermedad aguda de montaña usando la puntuación del score de Lake-Louise

 

cefalea

Ausente
Leve
Moderada
Severa (incapacitante)

0
1
2
3

 

Síntomas gastrointestinales

Apetito como habitualmente
Poco apetito o náuseas
Náuseas moderadas o vómitos
N-V incapacitantes, no puede alimentarse

0
1
2
3

 

Fatiga y/o debilidad

Ausencia de cansancio
Fatiga o debilidad leve
Fatiga o debilidad moderada
Fatiga o debilidad severa o incapacitante

0
1
2
3

 

Vértigos /mareos

Ausentes
Vértigo leve(ocasional)
Vértigo moderado
Vértigo severo incapacitante

0
1
2
3

 

Alteraciones del sueño

Duerme como habitualmente
No duerme como habitualmente
Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso
No puede dormir

0
1
2
3

 

Clasificación del mal agudo de montaña

 

LEVE             1-4 puntos
MODERADO   4-6 puntos
SEVERO  > 6 puntos

La aparición de los síntomas más de 3 días después de la llegada, la ausencia de cefalea, la respuesta rápida  a la administración de líquidos o reposo y la ausencia de respuesta al descenso, oxígeno o dexametasona hacen pensar en otros diagnósticos probables. El cuadro tiende a ser autolimitado si el afectado detiene el ascenso.

El edema cerebral agudo (ECA) se considera  como la etapa avanzada o final de EAM, siendo precedido por EAM o EPA (2,5) y se caracteriza por la presencia de ataxia, alteraciones de conciencia o ambos y que pueden progresar hasta el coma y la muerte. El examen físico puede demostrar edema de papila o hemorragias retinales al examen de fondo de ojo, ataxia y ocasionalmente déficits neurológicos (2) o parálisis de nervios craneales (5). Progresa en horas o días y puede ser fatal por la posibilidad de herniación cerebral. (5)

Se ha propuesto un modelo fisiopatológico (Hackett y Roach 2001) donde la hipoxemia sería el factor inicial que desencadenaría a través de respuestas hemodinámicas y neurohumorales un aumento del flujo sanguíneo cerebral y de la permeabilidad de la BHE con consecuente edema cerebral  de origen probablemente vasogénico y aumento de la presión intracraneana, especulándose que juegan un rol preponderante el volumen cerebral y la capacidad craneana de compensar este exceso de LCR redistribuyendo flujos (2, 5).

Se cree que algún grado de edema cerebral leve es la causa de la cefalea como síntoma predominante de la EAM, si bien existen escasas evidencias objetivas de la existencia de este edema cerebral en los pacientes afectados.

En Resumen

Existe un término colectivo llamado “enfermedad de altura” (EA) que agrupa los síndromes  desarrollados por los viajeros no aclimatados y que incluye la enfermedad aguda de montaña, el edema cerebral agudo y el edema pulmonar agudo. En este revisión hemos detallado la EAM y el ECA, que son aquellas más frecuentes y parcialmente prevenibles o al menos tratables.

Referencias

  1. Schoene  RB. Illnesses at High Altitude. Chest 2008; 134:402-416
  2. Basnyat B. High altitude illness. Lancet 2003; 361: 1967-1974
  3. Dumont L. Controversies in altitude medicine. Travel Medicine and Infectious Disease 2005; 3: 183-188
  4. Harris MD. High Altitude Medicine.AAFP 1999;
  5. Hackett PH. High altitude illness. N Engl J Med 2001; 345(2): 107-114
  6. Wilson MH. The cerebral effects of ascent to high altitudes. Lancet Neurol 2009: 8: 175-191
  7. Grocott M. High-altitude physiology and pathophysiology: implications and relevance for intensive care medicine. Critical Care 2007; 11(1): 203
  8.  Emergency medicine : a comprehensive study guide / [edited by] Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, J. Stephan Stapczynski.- 6th ed. Hackett PH. High-Altitude medical problems p. 1263-1271
  9. Statement on High-Altitude Illness . Committee to advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT)Canada,2007; 33:1-19
  10. Clarke C. Acute mountain sickness: medical problems associated with acute and subacute exposure to hypobaric hypoxia. Postgrad Med J 2006; 82: 748-753