NEFROPATÍA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2

Autor: Dra. Diana Martínez Cabrera. Residente Medicina Familiar UC
Editor: Dra. Luz Montero Ossandón. Docente Medicina Familiar UC.
 

Introducción:
La Diabetes es la principal causa de insuficiencia renal crónica tanto en países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.
El aumento de la prevalencia de diabetes, proyectada por la  Organización Mundial de la Salud,  de 171 millones de personas en el año 2000 a 366 millones en el año 2030, amenaza abrumadoramente el sistema económico  y de salud pública a nivel mundial. (2)
En Chile,  la  Sociedad de Nefrología indica que la principal causa de ingreso a hemodiálisis (HD) es la nefropatía diabética con el 34% de los ingresos.  Según la última cuenta del año 2008, había 13.636 pacientes en HD, lo que representa un incremento de 78,1% en el número de pacientes desde el año 2000.
Considerando que el costo por persona mensual de la HD es de $530.000 pesos, se estima que el costo anual por HD de los pacientes con nefropatía diabética asciende a unos 30 mil millones de pesos.
Estas cifras indican que cualquier mejoría en la prevención y/o tratamiento tanto de la diabetes como de sus complicaciones, podría evitar o al menos postergar las complicaciones de la diabetes para edades más avanzadas. (3)
La nefropatía diabética (ND) ocurre en el 20% – 40 % de los pacientes con diabetes y se asocia con el incremento de la mortalidad cardiovascular, (30-40% más riesgo).  La Reducción de la tasa de  filtración glomerular y la albuminuria causada por la ND son factores de riesgo independientes para eventos cardiovasculares y muerte.  Por lo tanto, la microalbuminuria es el marcador más precoz de enfermedad renal y de riesgo cardiovascular aumentado. (1)


Definición
La nefropatía diabética es clásicamente definida por la presencia de proteinuria. Hablamos de nefropatía incipiente o de inicio reciente cuando, por laboratorio, obtenemos valores de  albuminemia de 30 -299 mg/24h (microalbuminuria) y la nefropatía clínica o establecida se refiere a valores de albuminemia >300 mg/24h (macroalbuminuria) (4) (6) 
La microalbuminuria es considerada un factor de riesgo para desarrollar macroalbuminuria, no todos los pacientes progresan a éste estado y en algunos puede haber una regresión a normoalbuminuria (<30 mg/24 h.) (4)


Estadíos clínicos de la ND:

 En la ND se distinguen las siguientes fases(5):

  • Hipertrofia renal, hiperfiltración glomerular
  • Normoalbuminuria
  • Microalbuminuria
  • Macroalbuminuria, que en general se acompaña de hipertensión arterial.   En éste estadio el filtrado glomerular comienza a descender  (+/-  2 a 20 ml/min/año)
  • Desarrollo de síndrome nefrótico.
  • Nefropatía avanzada (depuración de creatinina disminuye por debajo de 70 ml/min)
  • Muerte por enfermedad concurrente cardiovascular o por  enfermedad terminal renal.

Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de ND, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda optimizar el control de la glicemia y la presión arterial. (6)

Screening
El screening de ND se debe realizar al momento del diagnóstico de la DM tipo 2. La presencia de microalbuminuria tiene un VPP 80% para ND.
El primer paso en el screening y diagnóstico de ND es medir la albuminuria, ésta es la piedra angular en el diagnóstico de nepropatía diabética, pero hay algunos pacientes con diabetes que también tienen disminución del filtrado glomerular, por lo tanto la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que también se debe estimar rutinariamente la tasa de filtrado glomerular para un correcto screening.
En Chile, de acuerdo a las guías de garantías específicas de salud del Ministerio de Salud Pública, en todo paciente con DM tipo 2 al momento del diagnóstico se debe hacer una búsqueda intencionada de nefropatía a  través de presencia de proteinuria como marcador de daño renal y la determinación de la función renal.
El examen de orina completa realizado al diagnóstico permite detectar la presencia de proteinuria. 

  • Si ésta es positiva debe hacerse una prueba de confirmación con la cuantificación de la albuminuria, si ésta es > a 300 mg/dl se recomienda derivar al nefrólogo.
  • Si el examen de orina completa es negativo para proteinuria, determinar la presencia de microalbuminuria, considerando microalbuminuria como la excreción sostenida de albúmina urinaria entre 30 y 300 mg/g (mg de albumina por 1 gramo de creatinina urinaria).
  • Si la microalbuminuria es menor de 30 mg/g, realizar un nuevo control en un año.
  • Si la albuminuria es >30 mg/g y <300 mg/g, confirma la presencia de microalbuminuria. Pero para confirmar el diagnóstico de nefropatía incipiente, repetir la misma prueba en un plazo máximo de 6 meses.
  • Además, estimar la tasa de filtrado glomerular (TFG) a través de la creatinina plasmática utilizando la ecuación “Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD) ó  Cockcroft-Gault.

 

 
Figura 1(6)

 

 

Tratamiento:
Para el tratamiento de la ND en pacientes adultos con microalbuminuria o macroalbuminuria se puede utilizar IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) ó ARAII (antagonistas de los receptores de angiontensina II).(4)(6)

  • En pacientes con DM tipo 2, hipertensión arterial y microalbuminuria, tanto los IECAs como los ARAII han demostrado retrasar la progresión hacia macroalbuminuria. (4)(6)
  • En pacientes con DM tipo 2, hipertensión arterial, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina sérica >1.5 mg/dl), los ARAII han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (4)(6)
  • En toda persona con diabetes tipo 2 con nefropatía incipiente o nefropatía diabética clínica, iniciar tratamiento con un IECA o ARA II, independientemente de su nivel de presión arterial. (8)(4)(6)

 
Figura 2(6)

TA: Tensión arterial
HbA1C: hemoglobina glicosilada
LDL: colesterol, proteínas de baja densidad
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
ARAII: antagonista de los receptores de angiotensina II
*TA: 125/75 mmHg con incremento de creatinina plasmática y proteinuria >1 g/24h.

 

Conclusiones:
La nefropatía diabética es una complicación microvascular común de la diabetes mellitus, y es la principal causa de insuficiencia crónica renal, además tiene una elevada morbimortalidad.  La detección precoz en etapa de microalbubinuria es muy importante ya que hay evidencia de que el manejo en ésta etapa previene o retrasa  la progresión hacia una nefropatía clínica. Una vez que la nefropatía está establecida (macroalbuminuria), también existe evidencia de que en DM tipo 2 se puede retrasar el paso a insuficiencia renal crónica y las complicaciones adjuntas.
El problema es global, y sin embargo requiere una acción a nivel local desarrollando y ejecutando estrategias de prevención, screening y tratamiento, además es muy importante la educación que incluya la concienciación acerca de éste problema tanto a pacientes con diabetes y a aquellos con riesgo de desarrollar ésta enfermedad (1).

 

Bibliografía:
1.- Robert C. Atkins, Paul Zimmet. Diabetic Kidney disease: act now or pay later. Acta Diabetologica 2010 47:1-4.
2.-Andrea Luk, Juliana CN.Chan. Diabetic Nephropaty – What are  the unmet needs?.Diabetes and  Clinical Practice 82S, 2008, S15- S20.
3.-Gobierno de Chile, Ministerio de Salud.  Prevención de enfermed renal crónica, Chile 2008.  Disponible en www.minsal.cl
4.-Gross J, De Azevedo M, Silveiro S, Canani L, Caramori M, Zelmanovitz T.   Diabetic Nephropathy:Diagnosis, Prevention, and Treatment. Diabetes Care, Volume 28, Number 1, January 2005, pág. 164
5.-Jara Albarrán A. Nefropatía Diabética. Anales de Medicina Interna, 2001, Vol.18,N°4 pp. 173 – 174.
6.-Standards of Medical Care in Diabetes 2010, American Diabetes Association, Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010.
7.-Rugenetti, Cravedi, Remuzzi. The RASS in the pathogenesis and treatment of diabetic nephropaty. Nature Reviews Nephrology. Mayo 2010.
8.-Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Guía Clínica Diabetes Mellitus tipo 2. Chile 2009. www.minsal.cl