Hipoglicemiantes Orales, ¿Vale la pena un control glicémico estricto?

Autor: Dra. Jimena Tiznado. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC.

Introducción

La DM tipo 2 es una enfermedad crónica que requiere cuidados médicos continuos y permanente educación en relación a su automanejo con el fin de evitar las complicaciones tanto agudas como de largo plazo.
                En Chile, la prevalencia de la DM tipo 2 es de 4,2% 1, mientras que en los Centro de Salud Familiar de la Red Ancora UC, la DM tipo 2 da cuenta del 5,3%  de la población total inscrita de 20 años y más 2. El nivel de compensación (HbA1C < 7%) de éstos es de un 34,16% 2. Dentro de nuestra población diabética, a nivel nacional, el 88,5% tiene conocimiento de su diagnóstico, el 74,5% de los diabéticos están en tratamiento y el 19,7% de los diabéticos están compensados 1. Por otra parte, la DM tipo 2, es la décima causa de AVISA por causas específica en el país 3.
Como tratamiento, no sólo contamos con medidas generales como lo es el régimen diabético y la actividad física, sino también el uso de fármacos tanto orales como inyectables. En este artículo, revisaremos los distintos hipoglicemiantes orales disponibles, discutiremos cuáles son las mejores alternativas disponibles y revisaremos los fundamentos del control glicémico en los pacientes con DM tipo 2.

Desarrollo

Lo primero es tener claro cuáles son los objetivos para el control de la glicemia, propuestos por la ADA y por el Minsal. 4,5
Éstos son:
 1) Glicemia pre prandial 70-130 mg/dl
2) Glicemia post prandial < 180 mg/dl
 3) HbA1C < 7%

Los principales hipoglicemiantes orales son:

 

Biguanidas

Sulfonilureas

Tiazolidinedionas

Inh DPP-4

Secretagogo no SUs

Inh de la α Glucosidasa

Mecanismo de Acción

Disminuyen la producción de glucosa hepática

Incrementan la secreción pancreática

Incrementa la eliminación de glucosa a nivel periférico

Aumenta la secreción de Insulina y disminuye la secreción de Glucagón

Incrementa la secreción pancreática

Disminuye la absorción de carbohidratos a nivel intestinal

Ventajas

Baja de peso, hipoglicemia infrecuente, disminuye riesgo microvascular, los niveles de lípidos y de hiperinsulinemia. Aumenta la fibrinólisisDosis conveniente diaria

Disminuyen el riesgo microvascular, dosis conveniente diaria

No presenta hipoglicemia, disminuye los niveles de lípidos, aumenta la fibrinólisis, disminuye la hiperinsulinemia. Dosis conveniente diaria

Baja de peso, no presenta hipoglicemia

Blanco: Glicemia post prandial. Menor hipoglicemia y aumento de peso que las SUs

Blanco: Glicemia post prandial. No presentan hipoglicemia

Desventajas

Efectos adversos gastrointestinales, acidosis láctica

Hipoglicemia, aumento de peso

Monitoreo de la función hepática. Aumento de peso. Edema. Inicio de acción lenta

No hay datos a largo plazo.  Posible influencia en el sistema inmune. Monitoreo de la función hepática

Dosificación más compleja. Hipoglicemia, Aumento de peso. No hay datos a largo plazo. Hiperinsulinemia (rol incierto)

Dosificación más compleja. Efectos adversos gastrointestinales. No hay datos a largo plazo

Posibilidades de Uso

Monoterapia y combinación con otros HGO o Insulina

Monoterapia y combinación con otros HGO o Insulina

Monoterapia y combinación con otros  HGO o Insulina

Combinación con SUs y contraindicación de MTF, o con MTF + SUs

Monoterapia o combinación con MTF

Monoterapia. Combinación con Sus

Reducción de HbA1C

1,5-2,0

1,5-2,0

1,5

0,5-0,8

0,5-2,0

0,5-1,0

Drogas

Metformina

Glibenclamida, Glicazida, Glipizida, Glimepirida, Tolbutamida, Clorpropamida

Pioglitazona, Rosiglitazona

Vildagliptina, Stagliptina

Repaglinida Nateglinida

Acarbosa

 

En pacientes con HGO (sulfonilureas+MTF) en dosis máximas, ¿Cómo sigo?

Dentro de la literatura no es posible encontrar estudios que puedan responder exactamente a esta pregunta, sin embargo al revisar RS similares a lo que se quería evaluar se encontraron dos en las que se estudia a  Pioglitazona y a las Gliptinas, sin encontrar evidencia suficiente que indiquen que son una mejor opción que la insulina, como terapia de combinación. Además, en ambas RS se realizaron múltiples comparaciones del tipo monoterapia y terapia combinada, lo cual significó una gran heterogeneidad sin poder realizar meta análisis. No hubo evidencia que Pioglitazona o las Gliptinas influenciaran positivamente en outcomes relacionados con mortalidad, morbilidad, efectos adversos, costos y calidad de vida 6,7.

Control glicémico estricto, ¿Vale la pena?
Con el fin de poder responder esta pregunta, se revisaron los estudios ACCORD y ADVANCE. El primero, fue un RCT de 10251 pacientes con DM tipo 2, edad promedio de 62 años, con una HbA1C promedio de 8,1%. Fueron asignados de manera randomizada para recibir una terapia intensiva (HbA1C < 6%) o terapia estándar (HbA1C 7-7,9%). Se midió como outcome primario IAM no fatal, AVE no fatal o muertes por causas cardiovasculares. Comparado con la terapia estándar, el uso de terapia intensiva para alcanzar niveles de HbA1C normales aumentó la mortalidad a los 3,5 años y no redujo de manera significativa los eventos cardiovasculares mayores. A su vez el ADVANCE, fue un RCT de 11140 pacientes con DM tipo 2, con una edad > 55 años, e historia de enfermedad macro o microvascular, o al menos otro factor de riesgo de enfermedad vascular. Fueron asignados de manera randomizada para recibir una terapia intensiva (HbA1C < 6,5%) o terapia estándar (HbA1C según la definición de bases locales). La intervención en el grupo de control  glicémico intensivo, fue el uso de Glicazida de liberación modificada con la consecuente adición de otros HGO o de Insulina, mientras que la intervención en el grupo de control glicémico estándar, se usaron hipoglicemiantes que no fueran Glicazida de liberación prolongada. Como outcome primario se midieron eventos macrovasculares mayores (IAM no fatal, AVE no fatal, muertes por causas cardiovasculares)  y eventos microvasculares mayores (nefropatía y retinopatía). En el estudio finalmente se vio que la disminución de la muerte cardiovascular no fue significativa, y que la disminución de los eventos microvasculares mayores fue significativa, puntualmente la reducción de la nefropatía diabética (HR: 0,86 95%IC (0,77-0,97); P=0,01) 8,9.

Conclusiones

Al revisar la bibliografía, finalmente se puede concluir que la mejor opción actualmente es seguir la norma actual del Minsal, Guía GES 2009. Por otra parte, aún no hay evidencia del beneficio de uso de pioglitazona, y tampoco hay evidencia del beneficio de uso de Inhibidores de la DPP-4 en APS. Finalmente, está es discusión el control metabólico estricto en nuestros pacientes diabéticos tipo 2 debido a que no se ha observado una disminución de la mortalidad cardiovascular, aún cuando al parecer, dentro de los análisis por subgrupo, los resultados estarían influenciados por la edad, las comorbilidades, y la velocidad con que se disminuyó la glicemia.

Referencias

1 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Resultados I Encuesta de Salud, Chile 2003. Disponible http://epi.minsal.cl
2 UGI Ancora. Datos  Agosto, año 2010
3 Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible 2007. Departamento de Epidemiología, Chile.
4 Diabetes Care,  Standards of Medical Care  in Diabetes, Volume33, Suplement 1, January 2010: s19-s23.
5 Guía Clínica Minsal 2009, Diabetes Mellitus.
6 Pioglitazone for type 2 diabetes mellitus (Review). Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
7 Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors for type 2 diabetes mellitus (Review). Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
8 Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 diabetes. ACCORD Study. N Engl J Med 2008;358:2545-59
9 Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with type 2 diabetes. ADVANCE. N Engl Med 2008; 358:2560-72