Tratamiento de la Constipación Crónica

Autor: Dra. Isabel Mora. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC.


Introducciòn

La Constipación Crónica (CC) pertenece al grupo de Desórdenes Funcionales Gastrointestinales, y sus características están descritas en los Criterios Roma III (1). Afecta en promedio al 14,8% de la población adulta norteamericana, con una relación 2:1 entre mujeres y hombres jóvenes (1), pero 1:1 en adultos mayores de 65 años. Sólo una pequeña proporción de personas con constipación acuden a control médico, por lo que la prevalencia real es muy difícil de estimar(2).

La CC puede ser secundaria a alguna patología orgánica y/o uso de medicamentos, o ser primaria(3). En este último caso, se subdivide fisiopatológicamente en 3 tipos: por disfunción del piso pélvico, de tránsito lento (o inercia colónica) y de tránsito normal (lo más frecuente), donde se incluyen el síndrome de intestino irritable de predominio constipación y la constipación funcional idiopática crónica(4,5,6). Sin exámenes específicos (defecografía, manometría anal, tiempo de tránsito colónico, etc.) es muy difícil saber sólo por anamnesis y examen físico en cuál de estas 3 categorías se encuentra un paciente en quien sospechamos una constipación de causa primaria(3,7). Sin embargo, el enfrentamiento inicial es el mismo para todas las causas idiopáticas, y por lo tanto, requerirán derivación para estudio en caso de mala respuesta a la terapia inicial(3) o ante duda diagnóstica(7,8).

 
Manejo No Farmacològico de la Constipaciòn Crònica

Los pilares del tratamiento de la CC son 2: establecer un hábito defecatorio diario y hacer cambios en el estilo de vida.  

Los cambios en los estilos de vida recomendados son los siguientes:

a) Aumentar ingesta de fibra (20-30 gr/día):

Los alimentos ricos en fibra están compuestos por un porcentaje de fibra soluble y de fibra insoluble en distintas proporciones. El primer tipo de fibra es degradado por las bacterias colónicas (fermentación) por lo que aumenta el gas intra-abdominal al consumirlo, y puede ser mal tolerado (9). La fibra insoluble, en cambio, no es degradada por las bacterias y retiene más agua en las heces con menor producción de gas. Debido a esto es importante considerar que (9,10):

  • para comenzar una dieta rica en fibra se deben incrementar los niveles de fibra de forma progresiva 
  • se debe balancear el porcentaje de fibra soluble e insoluble de acuerdo a la tolerancia de cada paciente
  • la cantidad de fibra necesaria para mejorar el estreñimiento varía de una persona a otra

b) Aumentar la ingesta de líquido:

Existe poca evidencia y es controversial, pero no tiene riesgo y es de bajo costo. Aumentar la ingesta de líquido solo no tendría efecto en la función colónica ya que gran parte se absorbe en el intestino delgado. De acuerdo a un ensayo clínico randomizado la ingesta diaria de 25 g de fibra aumenta la frecuencia de defecación y disminuye el uso de laxantes, y este efecto puede aumentar al indicar ingesta de líquidos 1,5 a 2 lt/día. (11).

c)Aumentar la actividad física:

El ejercicio no ha sido reconocido en forma categórica como terapia para constipación, pero se sabe que la inactividad favorece la CC sobre todo en adultos mayores, quienes son los más favorecidos con un ejercicio suave-moderado. (9, 12)

Tratamiento Farmacològico

Cuando no se logra remisión de los síntomas con estas medidas, puede ser necesario acudir a la terapia farmacológica donde se incluyen laxantes y proquinéticos.

Los laxantes se clasifican en 4 grandes tipos(13):

1.-De volumen: son polisacáridos naturales (psyllium) o sintéticos (metilcelulosa, carbófilo cálcico) que absorben agua hacia el lumen colónico y aumentan así la masa fecal. El psyllium está compuesto en un 90% por fibra soluble, por lo que las reacciones adversas más frecuentes son el meteorismo y la flatulencia.

2.- Osmóticos: en este grupo existen 3 subtipos:

ii. Agentes salinos como leche de magnesia o sales fosfatadas: son preparaciones osmóticas poco o nada absorbibles que producen secreción de agua en el intestino para mantener la isotonicidad con el plasma, reblandeciendo el bolo fecal. En general son usadas para lavados intestinales previos a procedimientos diagnósticos o quirúrgicos, y no se recomiendan en pacientes con falla renal o insuficiencia cardiaca.

iii. Azúcares poco absorbibles como la lactulosa: es un substrato para la fermentación bacteriana, de tal manera que se producen diversos productos de degradación que actúan como agentes osmóticos, y estimulan la motilidad y secreción intestinal. La principal reacción adversa es la flatulencia y meteorismo.

iv. Polietilenglicol (PEG3350): polímero sintético inerte que no contiene sales que puedan ser absorbidas ni degradadas por las bacterias, por lo que produce menos gas intestinal. Su mayor eficacia se logra a la 2ª semana de uso. Es efectivo y seguro por períodos de hasta 6 meses, aunque su costo es mayor. Existe buena evidencia de su eficacia(14,15).

3.- Estimulantes (o irritantes): aumentan la motilidad intestinal y disminuyen la absorción de agua y electrolitos desde el intestino delgado. Los ejemplos más conocidos son los derivados de difenilmetano (fenolftaleina) y las antraquinonas (sen, cáscara sagrada). Aún es controversial si su uso a largo plazo produce constipación de rebote (colon catártico), pero por consenso se sugieren como medida de segunda o tercera línea y por un corto período (8, 13, 15). La melanosis coli (secundario al uso de antraquinonas) no tiene evidencia que desarrolle adenoma o carcinoma a largo plazo. La Fenolftaleína fue suspendida en USA por reacciones adversas como síndrome Steven-Johnson, reacciones lúpicas, y enteropatías perdedoras de proteínas.

4.- Agentes lubricantes: aceites minerales que ayudan en la defecación lubricando las heces para favorecer su paso a través del canal anal.

Los prokinéticos (metoclopramida, inhibidor de colinesterasa) han mostrado malos resultados en los estudios de constipación, y el Tegaserod® fue retirado del mercado en 2007 por el aumento de riesgo de eventos cardiovasculares (8,15,16).
Actualmente el Lubiprostone (activador de canales de cloro tipo 2 de la membrana apical del epitelio gastrointestinal) es el único medicamento aprobado por la FDA desde enero 2008 para el tratamiento a largo plazo de la CC idiopática en adultos (8,15), pero aún no está disponible en Chile.

Conclusiones
En resumen, la constipación crónica, especialmente la  idiopática, así como muchas otras patologías crónicas, requiere de una buena comunicación y educación al paciente, seguimiento para el refuerzo de las medidas no farmacológicas, personalización de los tratamientos farmacológicos caso a caso, y un alto índice de sospecha para saber cuándo derivar oportunamente para estudio o manejo de mayor profundidad. En caso necesario se pueden utilizar laxantes, evitando el abuso.

 

REFERENCIAS

1-.Foxx-Orenstein A, McNally M, Odunsi S. Update on constipation: one treatment does not fit all. Review. Cleveland Clinic Journal of Medicine Vol 75, Nº 11, Nov 2008.
2.-Peppas G, Alexiou V, Mourtzoukou E, y Falagas M. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenterology 2008, 8:5.
3.-Cofré P, Germain F., Medina L et al. Manejo de la Constipación crónica del adulto: actualización. Rev Med Chile 2008;136:507-516.
4.- Bharucha A.  Constipation. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 4, pp. 709–731, 2007
5.- Bajwa A. et al. The physiology of continence and evacuation. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 477–485
6.- Keller J et al. Intestinal and anorectal motility and functional disorders. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 407–423
7.- Arce D, Ermocilla C y Costa H.  Evaluation of constipation. American Family Physician  Volume 65, No. 11, Junio 1 , 2002
8.- Eoff J y Lembo A. Optimal treatment of chronic constipation in managed care: review and roundtable discussionJ Manag Care Pharm. 2008;14(9)(Suppl S-a):S1-S17
9.- Fernández-Bañares F. Nutritional care of the patient with constipation. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology Vol. 20, Nº 3, pp. 575-587, 2006.
10.- Holma R, Hongisto S, Saxelin M, Korpela R. Constipation is relieved more by rye bread than wheat bread or laxatives without increased adverse gastrointestinal effects.  J. Nutr. 140:534-541, 2010.
11.-Anti M, Pignataro G et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology1998 May-Jun;45(21):727-32.
12.- Muller-Lissner S y Wald A.  Constipation in adults.  Clinical Evidence  2010;07:413
13.-Siegel J, DiPalma J. Medical treatment of constipation. Clinics in colon and rectal surgery. Vol. 18, No. 2, 2005
14.- DiPalma J, Cleveland M, McGowan J, Herrera J. A randomized, multicenter, placebo-controlled trial of polyethylene glycol laxative for chronic treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol 2007;102:1436-1441.
15.- Wald A. Chronic constipation: advences in management. Neurogastroenterol Motil (2007) 19,4-10.
16.- Ternent C, Bastawrous A. et al. Practice parameters for the evaluation and management of constipation.  Dis Colon Rectum, Vol. 50, Nº 12, pp 2013 – 2022,  December 2007.