Enfrentamiento del Condiloma Acuminado en Niños



Autor: Dra. Danitza Muñoz Z. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

 

Introducción:

El condiloma acuminado es una enfermedad vírica de la piel caracterizada por el crecimiento de neoformaciones exofíticas en zonas húmedas del cuerpo como: genitales, zona anal u oral. Generalmente son lesiones múltiples, con proyección filiforme o papilomatosa, y que varían de 1 milímetro a varios centímetros. También se les conoce como verrugas genitales, y  son en general asintomáticas (1, 2, 3,).

La presencia de condilomas se asocia a la infección por Virus Papiloma Humano (HPV); infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente en el mundo, y la segunda en importancia luego del virus de inmunodeficiencia humana (4) . 

La transmisión del HPV se realiza por distintas vías (5):

  • Sexual: oral-genital, genital-genital, genital-anal, caricias, digital o penetración  vaginal o  anal.
  • No sexual: mediante autoinoculación, contacto directo con el cuidador o con objetos y superficies contaminadas con el HPV.
  • Vertical: paso de madre a hijo durante el embarazo, o durante el parto.

 

 

Diagnóstico y abordaje inicial:

El diagnóstico del condiloma acuminado es esencialmente clínico, pero en caso de duda diagnóstica puede confirmarse con una biopsia.
Dado las formas de contagio del HPV, la presencia de condilomas en un niño exige considerar la posibilidad de un abuso sexual, pero NO necesariamente sella el diagnóstico. Este punto es central en términos de abordaje, por las implicancias que tiene hacer (o dejar de hacer) este diagnóstico.

 

  1. ¿Cuándo sospechamos abuso sexual en niños que presentan un condiloma acuminado?

Cuando se pesquisa a un niño con condilomas es necesario discutir con los padres o tutores los posibles modos de transmisión de la infección que los originó, entre ellos la vía sexual (6).
Al respecto, la mayor dificultad se produce al enfrentarse a un eventual falso positivo (o sea, un niño con una sospecha incierta de abuso); o en el otro extremo a un falso negativo (o sea, estar frente a un signo evidente de abuso, y subestimarlo como tal).

Existen algunas consideraciones que pueden orientarnos al respecto:

  • Niños menores de 2 años: este grupo etario se ve afectado por HPV generalmente por transmisión vertical. Aun así se sugiere considerar la posibilidad de  un abuso sexual y tomar las medidas pertinentes en caso de:
    • Presencia de otras alteraciones físicas en examen ano-genital, sugerentes de abuso
    • Otra enfermedad de transmisión sexual asociada
    • Alteraciones psicosociales o del comportamiento del niño
    • Preocupación de los padres.

 

  • Niños mayores de 3 años: en este grupo el riesgo de un abuso sexual, como forma de adquisición de los condilomas, es mayor. Por este motivo se sugiere manejar el caso con el apoyo de un equipo especializado o del nivel secundario de salud, para realizar la entrevista de rigor por un profesional entrenado (5, 7). 

 

  1. Evaluación y abordaje

Cuando se recibe un niño con condilomas su abordaje exige una historia clínica completa y minuciosa que contemple:

  • La revisión de la información registrada previamente; de los antecedentes familiares de verrugas genitales o historia de papanicolau alterado de la madre; la caracterización  psicosocial y familiar; y eventuales cambios conductuales del niño.
  • Un examen físico orientado a caracterizar bien el condiloma; y a pesquisar otras lesiones o estigmas físicos de abuso sexual o de maltrato.
  • Un registro completo y preciso en la ficha clínica de la evaluación del niño es mandatorio, dado las eventuales implicancias legales que puede tener esa evaluación.

 

La mayoría de los Servicios de Salud en Chile cuentan con un equipo integrado por profesionales especializados, y que está encargado de recibir y coordinar las acciones diagnósticas y terapéuticas de los niños que consultan por esta causa. La intervención del equipo incluye el tratamiento local de la lesión y una evaluación de riesgo.
La transmisión del HPV no intencional es una condición de descarte para este equipo, motivo por el cual todo niño mayor de 3 años es evaluado por una psicóloga; y tanto sus padres como cuidadores son estudiados en el policlínico de enfermedades de transmisión sexual del mismo complejo hospitalario (7).

 

  1. Tratamiento

El manejo de los condilomas infantiles es aun controversial, y la evidencia disponible al respecto sigue siendo escasa, aunque en aumento (1).
El Ministerio de Salud propone un protocolo de abordaje y tratamiento, el que es coherente con la literatura disponible (8). El tratamiento incluye tocaciones con Podofilina al 30%, las se efectúan 1 vez por semana. El total de sesiones dependerá del número y tamaño de las lesiones.
El tratamiento con Podofilina se complementa con el uso tópico de Imiquimod, un inmunomodulador que actúa inhibiendo la replicación del VPH, permitiendo así la regresión de las verrugas anogenitales. Este preparado lo aplica la madre en casa,  día por medio, y entre cada control con el tratante.
Los niños que recidivan o que responden mal a esta intervención, son derivados para estudio inmunológico (7).

 

Resumen

El condiloma acuminado se asocia a la infección por HPV, motivo por el cual la posibilidad de encontrarlo en un niño debe hacer plantear la posibilidad de un abuso sexual.
El abordaje de un niño con esta patología sigue siendo controversial, pero se recomienda que sea de resorte de un equipo multidisciplinario empático y capacitado.
La intervención deberá incluir una exploración dirigida para evaluar la posibilidad de un abuso, un tratamiento tópico de las lesiones, y un seguimiento estricto.

 

Referencias:

1. Martínez Corona, B. Condiloma acuminado: Su vigencia. Hospital Universitario Materno Infantil 10 de Octubre. La Habana mayo de 2008.
2.  Sexually Transmitted Diseases, CDC Treatment Guidelines 2006 http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/genital-warts.htm.
3.  Deblina Datta, MD; Eileen Dunne, MD, MPH; Mona Saraiya, MD, MPH; Elizabeth Unger, MD, PhD; Lauri Markowitz, MD VPD. Human Papillomavirus:  Chapter 5: S. Surveillance Manual, 4th Edition, 2008
4.  Volkow P, Rubí S, Lizano M, Carrillo A. High prevalence of oncogenic human papillomavirus in the genital tract of women with human immunodeficiency virus. Gynecol Oncol 2001.
5.  Lisieux Eyer de Jesus Oscar Luís Lima e Cirne Neto, Leila Maria Monteiro do Nascimento, Rejane Costa Araújo, Andréa Agostinho Baptista. Anogenital warts in children: sexual abuse or unintentional contamination?. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, Brazil, 2001
6.  Gail Hornor. Ano-Genital Warts in Children: Sexual Abuse or Not? Journal of Pediatric Health Care. Columbus Children's Hospital, Ohio. 2004.
7. Concha Nereyda. Instructor Asociado Ginecología Infantil Módulo Docente UC Servicio de Pediatría, Hospital Sótero del Río.  Julio de 2010
8. Ministerio de salud, Gobierno de Chile Normas de manejo y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS). Julio de 2008