Asma en el adulto; ¿Cómo mejorar el manejo en APS?.

Autor: Dr. Camilo Torres Contreras. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC.

 

Introducción

El asma se define como una enfermedad crónica que se caracteriza por presentar una obstrucción generalizada pero variable en el flujo aéreo pulmonar, que es reversible espontáneamente o con el tratamiento(1).

Se produce por dos componentes básicos: una inflamación crónica de la vía aérea acompañada de hiperreactividad bronquial que lleva a una disminución del flujo aéreo. Esto es secundario a la presencia de factores desencadenantes como alérgenos ambientales y domésticos; contaminantes domiciliarios y atmosféricos(1) y otros como la obesidad y el stress(2).

Se calcula que a nivel mundial existen alrededor de 300 millones de personas asmáticas, y este número va en aumento. A nivel nacional encontramos una prevalencia de 5.1%.(3)

Manejo del Asma

El manejo crónico del asma se sustenta en tres pasos fundamentales:

  1. Auto – manejo dirigido: con este nombre se conoce la estrategia de establecer una relación de cooperación con el paciente y empoderarlo en el manejo de su patología. Dentro de este abordaje se encuentran: la educación, el determinar objetivos de tratamiento en conjunto, el automonitoreo, los controles regulares con médico y planes escritos. Existe evidencia que sustenta su uso, y que ha demostrado disminución de hospitalización (RR 0,58, IC 95% 0,43-0,77), disminución de visitas a servicio de urgencia (RR 0,78 IC 95% 0,67 – 0,91).(4)

 

  1. Manejo de desencadenantes: el manejo de los alergenos y contaminantes se hace muy necesario para prevenir y tratar las exacerbaciones del asma. Sin embargo existe evidencia poco concluyente relacionada con su manejo.(5)
  1. Tratamiento farmacológico: Dentro de los medicamentos utilizados para el manejo del asma podemos encontrar una gran gama, con el fin de poder abordar de manera práctica el tema, analizaremos los fármacos disponibles en la atención primaria. Estos se puede clasificar en 2 grandes grupos:

 

    1. Medicamentos Controladores: en este apartado encontramos los medicamentos que tienen como función el mantener el asma dominado. Estos son: corticoides inhalados, agonistas B2 acción larga, corticoides orales. De este grupo los más efectivos son los corticoides inhalados (6) y los B2 de acción larga (7).
    1. Medicamentos Aliviadores: pertenecen a este grupo los medicamentos cuyo objetivo es el mejorar los síntomas en el contexto de una exacerbación del asma, dentro de los cuales podemos encontrar a: B2 de acción corta, anticolinérgicos, corticoides orales.

 

Clasificación del Asma

A partir del año 2006, la Global Initiative for Asthma propuso un nuevo sistema de clasificación del asma basado en la compensación. De esta forma la nueva clasificación incluye 3 grandes categorías: Asma Compensada, Asma Parcialmente Compensada y Asma Descompensada, en la tabla 1, se puede observar la clasificación con más detalle.

 

Tabla 1. Clasificación del Asma de acuerdo a Control(1)

Característica

Controlado

Parcialmente Controlado

No Controlado

Síntomas diurnos

No (2 o menos/sem)

Más de 2 veces/sem

Tres o más características del asma parcial controlada presentes en cualquier semana

Limitación Actividades

No

Alguna

Síntomas nocturnos

No

Alguna

Medicamento de rescate

No (2 o menos/sem)

Más de 2 veces/sem

Función Pulmonar
(PEF/VEF1)

Normal

<80% valor predictivo o mejor valor personal

Exacerbaciones

No

Una o más/año

Una vez/sem

De acuerdo al grado de control se va realizando un tratamiento escalonado en base a 5 pasos (Tabla 2). Estos pasos avanzan o retroceden dependiendo del control que presente el paciente de su asma. En aquellos pacientes que se está comenzando tratamiento deben clasificarse de acuerdo a la clínica que presenten, de esta forma si tienen un asma parcialmente controlada, el tratamiento empieza en el paso dos, si tienen un asma controlada, empieza en el 1, y si está no controlada empieza en el paso 3.(1)

Tabla 2. Pasos de Uso de Medicamentos en el Asma

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Auto Manejo Dirigido
Control “Desencadenantes”

B2 a necesidad

B2 a Necesidad

Opción de Controladores

Seleccionar Uno

Seleccionar Uno

Seleccionar uno o más

Igual que paso 4, más:

CI dosis bajas

CI dosis bajas + B2 Acción Larga

CI dosis medias o altas + B2 Acción Larga

Corticoides Orales.

Anti-Leukotrieno

CI en dosis medias o altas

Anti-Leukotrieno

Anti - IgE

 

CI en dosis bajas más Anti-Leukotrieno

Xantinas

 

 

CI en dosis bajas más Xantinas

 

 

En caso que el paciente presente un control del asma y que perdure en este estado por 3 meses, se puede bajar un paso. Si luego de un año el paciente está estable, se puede suspender el uso de corticoides inhalados.

GES

A partir del mes de Julio de 2010 entró en vigencia la Guía Clínica de Asma Bronquial en Adultos. Este documento entrega directrices para el manejo de los pacientes con asma, que abarca tu tratamiento de inicio, crónico y de las descompensaciones. Dentro de las principales recomendaciones que entrega las guías es el de realizar el manejo crónico de acuerdo al control de la enfermedad, así como también el manejo inicial. Una de las falencias de la guía es la poca importancia que se le da a la estrategia del auto-manejo dirigido.

En cuanto al abordaje farmacológico se hace hincapié en el uso de los corticoides inhalados como fármacos de primera línea y en conjunto con el uso de B2 Agonistas de acción corta. Ademàs hace mención de los B2 Agonistas de acción larga como alternativa para alcanzar el control.(8)

Conclusión

El Asma sigue siendo una patología prevalente a nivel mundial y nacional que implica el establecer un abordaje adecuado a nuestra realidad en atención primaria. En este contexto, el clínico tiene la misión de entablar una estrategia en conjunto con el paciente que lo ayude a mantener controlada su patología, siendo fundamental el entregar las herramientas al paciente a través de la educación, el determinar objetivos de tratamiento en conjunto, el automonitoreo, los controles regulares con médico y planes escritos. Este planteamiento junto con el control de desencadenantes y el tratamiento farmacológico proveen un adecuado manejo de la patología.
 

Referencias

1.- Global strategy for asthma management and prevention. Global initiative for asthma. GINA. National Heart, Blood and Lung Institute. National Institutes of Health, Update 2009.
2.- Wisnivesky JP, Lorenzo J, Feldman JM, Leventhal H, Halm EA. The relationship between perceived stress and morbidity among adult inner-city asthmatics. J Asthma. 2010 Feb;47(1):100-4.
3.- Global Burden of Asthma. Global initiative for asthma. GINA .National Heart, Blood and Lung Institute. National Institutes of Health, Update 2009.
4.- Gibson PG, Powell H, Wilson A, Abramson MJ, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH, Roberts JJL. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma (Review) 2002, Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2009, Issue 3
5.- Gøtzsche PC, Johansen HK, House dust mite control measures for asthma, Cochrane review, 2007, Prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 1.
6.- Adams NP, Bestall JC, Jones P, Budesonide versus placebo for chronic asthma in children and adults (Review), 2002, , Prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library, 2008, Issue 4.
7.- Ni Chroinin M, Greenstone IIG, Ducharme F, Masse V, Danish A, Long-acting beta2-agonists versus placebo in addition to inhaled corticosteroids in children and adults with chronicasthma (Review), 2005, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2009, Issue 1.
8.- MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica ASMA BRONQUIAL DEL ADULTO. SANTIAGO: Minsal, 2008.