Tos Crónica: Enfrentamiento del Paciente en APS

 
Autor: Dr. Francisco Riquelme Oyarzún.  Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero Ossandón. Docente Medicina Familiar UC.

Introducción

Tos crónica (TC) es un concepto que se ha definido en forma arbitraria y se define como cualquier tos que se prolonga por 8 semanas o más (1). Una de las razones para este consenso radica en que la hiperreactividad de la vía aérea requeriría a lo menos 7 semanas para volver a la normalidad posterior a una infección viral alta (2).
La tos se ha reportado como el 5° síntoma más común de consulta en el contexto de morbilidad general (3). El síntoma se asocia a patologías que se encuentran dentro de los motivos de consulta más frecuentes en APS (Infección Respiratoria Alta, Bronquitis aguda, sinusitis, etc.). La prevalencia de tos crónica es 14-23% en población adulta no fumadora (4).
Este cuadro puede ser producido por múltiples patologías, afectando a distintos sistemas, en distintos niveles anatómicos y llevar a limitación funcional importante.
En la literatura se describen diferentes formas de aproximación diagnóstica (8):

  1. Anatómica, según sitios que originan el reflejo.
  2. Pruebas específicas según las causas más comunes previas al tratamiento.
  3. Algoritmos basados en los efectos de la terapia empírica.

 

¿Qué elementos son importantes en la anamnesis y examen físico?

Lo primero es descartar “causas obvias” de tos crónica como tabaquismo (rara vez consultan por “tos”), neumonía, bronquitis post inflamatoria y uso de IECA. Por lo tanto, una buena anamnesis es el primer paso, ya que algunos síntomas o signos pueden orientar a determinadas causas: sibilancias-asma, presencia de descarga posterior, pirosis-RGE, que se exacerbe con el esfuerzo-insuficiencia cardíaca, etc. (2). En general, las características, tiempo de evolución y complicaciones asociadas orientan pero no siempre determinan la causa. A modo de ejemplo se ha reportado un Valor Predictivo Positivo (VPP) de 56% para síntomas relacionados a asma como tos nocturna o inducida por ejercicio, de 52% para síntomas relacionados a descarga nasal posterior y de 40% para síntomas de RGE como dispepsia o que la tos empeore post prandial (5). El examen físico es también parte del manejo inicial y debe ser dirigido para la búsqueda de causas específicas. No dejar nunca de indagar en “Banderas Rojas” como fiebre, sudoración, baja de peso, hemoptisis, disnea (1).

 

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales más frecuentes a considerar?

En los diferentes estudios disponibles a la fecha, hay concordancia en los diagnósticos diferenciales más comunes de TC:

  1.  Descarga nasal posterior (DNP)
  2.  Asma Bronquial
  3.  Reflujo Gastroesofágico (RGE)
  4.  Tabaquismo crónico
  5.  Uso de IECA
  6.  Combinación de los anteriores

Un estudio observacional,  descriptivo,  prospectivo, de pacientes consecutivos derivados por TC mostró que el diagnóstico causal fue realizado en el 100% de los casos, encontrándose que las causas más comunes fueron Asma, DPN y RGE (sumando un 93,6% del total de causas) (4). Este mismo estudio mostró que el 61,5% de los casos se explicaba por 2 o más causas. Otro estudio observacional de cohorte prospectivo en adultos mayores demostró las mismas causas (que significaron el 83,5% de los casos) (6).

¿Qué pruebas diagnósticas considerar?

1. Radiografía de Tórax: En general es normal. Sin embargo, su solicitud es mandataria ya que determina conducta. Tiene una sensibilidad cercana al 100% y un VPP 25-36%, para causa de TC. Es útil para excluir bronquiectasias, neumonia persistente, sarcoidosis, TBC, etc. (2,4,5,7).

2. Pruebas de función pulmonar: El PEF puede utilizarse para descartar patología obstructiva. Un paciente con test de provocación negativa descartaría asma (2,4,5,7).

3. Imágenes de cavidades paranasales: Estudios prospectivos muestran anormalidades en 29% de pacientes. No muestran mejores valores predictivos que el examen físico dirigido en oídos, nariz y faringe. Por lo tanto, no estarían recomendados (2,4,5,7).

4. Estudio para RGE: En general se realiza un tratamiento de prueba previo. Ante fracaso se realizaría prueba diagnóstica, siendo la medición de pH 24 horas de elección (considerar que un tercio de los pacientes con RGE tienen reflujo no ácido). Tampoco se realizarían de rutina (2,4,5,7).

¿Qué tratamiento empírico utilizar según la sospecha de las causas más comunes como tratamiento de prueba?

Si no hay banderas rojas un tratamiento de prueba puede ser útil en APS. Un diagnóstico “formal” puede ser menos importante para el paciente que una buena respuesta a la terapia, si no se han dejado de lado condiciones importantes (1). En primera instancia suspender tabaco y suspender IECA si están presentes.

1. DNP: Uso combinado de antihistamínicos, descongestionantes y corticoides nasales locales. Si la causa no es sinusitis, generalmente existe buena respuesta (1, 2, 7).
2. Asma: Broncodilatadores (agonistas B2), corticoides inhalados por al menos 8 semanas (1,2,7).

3. RGE: Medidas generales como dieta, posición al dormir, etc. Uso de inhibidores de bomba de protones o antagonistas H2.  Un meta análisis de 15 estudios, demostró que la respuesta o no respuesta tenía una Sensibilidad de 78% y Especificidad de 54% respectivamente (gold estándar pH 24 horas) (1). Existe poca evidencia sobre eficacia y la duración óptima del tratamiento. Dosis altas de inhibidores de bomba de protones requerirían entre 1-3 meses para resolver síntomas de TC.

 

Conclusiones:

Los diferentes estudios y revisiones a la fecha han concluido que siguiendo un protocolo de diagnóstico sistemático (ya sea desde un punto de vista anatómico, en base a pruebas diagnósticas o terapia empírica) la causa de TC se logra determinar en la mayoría de los casos. Asma, DNP y RGE, son las causas más comunes de TC a considerar. Los reportes muestran que la frecuencia de uno sobre otro varía según las series. Es importante también considerar que TC puede ser originado por más de 1 causa en forma simultánea. La anamnesis y examen físico pueden orientar hacia las causas más frecuentes, siendo fundamentales para la pesquisa de “banderas rojas”. Se debe evaluar el caso a caso para el uso de pruebas diagnósticas (siendo la radiografía de tórax el único examen de rutina) y el tratamiento de prueba empírico.

Referencias:

1. Barraclough K, Chronic Cough in Adults, BMJ 2009; 338: b1218
2. Lawler W, An Office Approach to the Diagnosis of Chronic Cough, Am Fam Physician, Dec 1998
3. D Urzo A, Chronic Cough, Three most common causes, Can Fam Physician, 2002; 48: 13311-1316
4. Palombini B, A Pathogenic Triad in Chronic Cough, CHEST 1999; 116:279-284
5. McGarvey L, Which investigations are most useful in the diagnostic of chronic cough?, Thorax 2004 59: 342-346
6. Smyrnios N, From a Prospective Study of Chronic Cough, Arch Intern Med. 1998;158:1222-1228
7. Holmes R, Evaluation of the patient with Chronic Cough, Am Fam Physician 2004; 69: 2159-66, 2169
8. Grabczak E, Does the established cause of Chronic Cough depend on diagnostic approach?, Journal of Physiology and Pharmacology 2008, 59, Suppl 6, 285-296