BRONQUITIS AGUDA: Diagnóstico y Manejo en APS


Autor: Dr. Alfredo Rodríguez N.  Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Departamento Medicina Familiar UC.

Introducción

Las infecciones del tracto respiratorio son uno de los problemas agudos que con más frecuencia llevan a consultar al médico de atención primaria de salud (APS), estimándose que un tercio del total de las consultas corresponden a Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) bajas(1), de las cuales las bronquitis y las neumonías son las entidades infecciosas más frecuentes en los adultos, con una incidencia estimada 44-50 x 1000 habitantes(2).
Bronquitis aguda se define como una enfermedad respiratoria aguda autolimitada,  con tos de menos de 14 días de duración, y al menos otro síntoma del tracto respiratorio (síntomas de IRA altas, producción de esputo, disnea, sibilancias, dolor toráxico), sin  otras causas subyacentes, por ejemplo: asma, sinusitis o  EPOC y con tos que puede durar en promedio 2 a 3 semanas(3).

Etiología

Ha  sido difícil detallar la etiología de las IRA bajas, principalmente por dificultad en definir  los pacientes y la limitada detección de patógenos (16 -55%). Se ha estimado que un 10% de las bronquitis agudas son de origen bacteriano, mientras que sólo un 1% de las NAC serían de origen viral(4).
En APS es un desafío tratar de diferenciar entre IRA viral o bacteriana, ya que los síntomas son similares y existe un tiempo limitado para realizar el diagnóstico.

Diagnóstico

El diagnóstico de bronquitis aguda es fundamentalmente clínico y el principal diagnóstico diferencial que se debe considerar es neumonía.
Los síntomas y signos clínicos en forma asilada son poco sensibles y específicos para establecer el diagnóstico de neumonía, por lo cual el principal desafío  es evaluar la posibilidad que tiene el paciente de presentar este diagnóstico, y así evitar el riesgo de complicaciones asociadas.
Estudio realizado en el Servicio de Urgencias de un Hospital Universitario(5) , describió variables clínicas de la historia y examen físico  que permitieran predecir el diagnóstico de neumonía comunitaria en adultos inmunocompetentes:

Variable Clínica

LR+

Fiebre + ortopnea+ FR ≥ 30 x´

14.7

FR ≥ 20 x´ + T° ≥ 38°C + Saturación O2 <90%

14.6

Signos vitales + examen pulmonar normal

0.1

Odinofagia + rinorrea +  examen pulmonar normal

0.1

La combinación de las variables clínicas anteriormente mencionadas permitiría incrementar o reducir la  probabilidad de neumonía comunitaria, lo que a su vez, si presenta un LR bajo,  ayudaría a establecer con mayor seguridad el diagnóstico de bronquitis aguda.

Tratamiento

1. Antibióticos

Estimaciones indican que en Estados Unidos, antibióticos son prescritos en 59% de los 13 millones de personas que consultan ambulatoriamente por bronquitis aguda(6).
Frente a la indicación de antibióticos, no hay evidencia que la aparición de esputo se relacione con colonización bacteriana o indicación para iniciar antibióticos5.
Un estudio clínico randomizado (RCT) comparó el uso de Azitromicina versus vitamina C en pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda, sin encontrar diferencias significativa en mejora de calidad de vida (p= 0.8) ni recuperabilidad de actividades habituales a los 7 días seguimiento (p> 0.9)(7).
Una Revisión Sistemática (RS)(8) encontró que antibióticos permitirían disminuir sólo en medio día la limitación de las actividades laborales, pero sin otros resultados con significado clínico importante.

2. B2 Agonistas

La bronquitis aguda se ha asociado a obstrucción bronquial e inflamación. Al examen físico es posible auscultar sibilancias, las cuales suelen ser transitorias, resolviéndose después de la infección. Si las sibilancias son recurrentes y un síntoma molesto, es necesario complementar el estudio con una espirometría para objetivar la presencia de obstrucción bronquial.(9)
Una RS(10) evaluó 7 estudios que comparaban B2 agonistas contra placebo o ningún tratamiento, en el manejo de síntomas de bronquitis aguda. La siguiente tabla muestra los resultados obtenidos del meta análisis realizado.

 

Outcome medido

Tasa grupo intervenido

Tasa grupo control

RR

IC 95%

Tos a los 7 días de tratamiento

60%

73.2%

0.77

0.54-1.09

Tos nocturna a los 7 días de tratamiento

26.5%

31.9%

0.85

0.57-1.26

Efectos adversos (temblor, nerviosismo)

55.2%

11.3%

7.94

1.17-53.9

Ésta RS muestra que no hay beneficio al usar B2 agonistas en pacientes con bronquitis aguda o tos aguda, sin enfermedad pulmonar de base, en comparación a  grupo control, a la vez que aumentan los efectos adversos.

 

Conclusión

Las infecciones respiratorias agudas bajas son una causa frecuente de consulta médica en APS, con etiología principalmente de origen viral.
El desafío clínico es determinar la probabilidad que tiene el paciente de presentar neumonía, principalmente por las complicaciones asociados a ella. Para esto existe una asociación de síntomas y signos que permiten una mejor aproximación diagnóstica.
Si los síntomas sugieren la presencia de neumonía  habrá que solicitar una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento antibiótico, pero si presenta una baja probabilidad el diagnóstico de bronquitis aguda es más probable.
En el manejo de los pacientes con bronquitis aguda, no se ha demostrado la utilidad del uso de antibióticos en forma empírica y la evidencia actual no muestra utilidad de B2 agonista en el manejo sintomático.

 

Referencias

1.- Rubinstein, A. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. Segunda Edición 2006.
2.-Creer, D. Aetiological role of viral and bacterial infections in acute adult lower respiratory tract infection (LRTI)  in primary care. Thorax 2006;61:75–79.
3.-Nigel Stocks. Lower respiratory tract infections and community acquired pneumonia in adults. Australian Family Physician Vol. 33, No. 5, May 2004
4.-Creer, D. Aetiological role of viral and bacterial infections in acute adult lower respiratory tract infection (LRTI) in primary care. Thorax 2006;61:75–79.
5.-Saldías, F. Valor predictivo de la historia clínica y examen físico en el diagnóstico de neumonía del adulto
adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2007; 135: 143-52
6.-Michael Benninger, MD. Criteria for distinguishing bacterial and viral infections. Supplement to The Journal of Family Practice n Vol 57, No 2 / February 2008
7.-Arthur T Evans, Azithromycin for acute bronchitis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2002; 359: 1648–54.
8.-Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
9.-Nigel Stocks. Lower respiratory tract infections and community acquired pneumonia in adultsAustralian Family Physician Vol. 33, No. 5, May 2004.
10.-Smucny J, Becker LA, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.