Diagnóstico del SAHOS en APS. Parte 2.

Autor:  Dra. Isabel Mora. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz  Montero. Docente Medicina Familiar UC.


Introducción

Como vimos en el artículo previo el  SAHOS se define como el cese del flujo respiratorio por oclusión de la vía aérea (parcial o total), sin abolición del estímulo respiratorio central, lo que determina persistencia del esfuerzo ventilatorio tóraco-abdominal, y caída de la saturación arterial de O2, que conducen a una reacción de micro-despertar (arousal) que reanuda la respiración . El cese del flujo respiratorio total (>90%) por al menos 10 segundos se define como apnea, mientras que el cese parcial del flujo (10-50%) por el mismo tiempo se denomina hipopnea. Esta última requiere además acompañarse de microdespertares y/o una disminución de la saturación de oxígeno bajo el 4% de la saturación basal. El Índice de Apnea/Hipopnea (IAH) indica el número de eventos respiratorios por hora de sueño, y de este modo clasifica la gravedad del SAHOS en: Leve (5-15 eventos/hora), moderado (15-30) y severo (>30).


Cuestionarios Diagnósticos

El polisomnograma (PSG) es considerado el Gold Standard para el diagnóstico del SAHOS. Sin embargo, es un examen de alto costo y complejo de realizar, tanto en Chile como en el extranjero, por lo cual se han intentado varios otros métodos (cuestionarios, fórmulas matemáticas de modelos predictivos, dispositivos portátiles de medición en casa, entre otros) para hacer el diagnóstico. Desde la APS parece razonable contar con cuestionarios de rápida y fácil aplicación para mejorar nuestra probabilidad diagnóstica.

La Escala de Epworth (Anexo 1) es una prueba subjetiva muy utilizada en diversos estudios, cuyo objetivo es evaluar la magnitud de la somnolencia diurna frente a 8 situaciones de la vida diaria (1), pero no tiene relación directa con el diagnóstico de SAHOS.

El Cuestionario de Berlín (Anexo 2) fue creado por un consenso de expertos en 1996 (2). Su gran debilidad es que usó como Gold Standard un monitor portable manejado por los pacientes en vez del PSG para su validación. Su aspecto más positivo es que se validó en población general y no en subpoblaciones de pacientes con alta sospecha clínica. Su sensibilidad es de un 86% para riesgo de SAHOS (eventos > 5 por hora) (2). Sin embargo, en estudios posteriores se constató que su sensibilidad y especificidad variaban enormemente dependiendo de la población estudiada (3).

El Cuestionario STOP (Anexo 3-a) fue el primero desarrollado y validado para pacientes quirúrgicos (4) debido a la necesidad de los anestesistas por saber qué pacientes podrían padecer de SAHOS no diagnosticado, ya que ellos estarían en un mayor riesgo de complicaciones operatorias y post-operatorias. Es un cuestionario fácil y rápido de auto-administrar por el paciente, con sólo 4 preguntas Sí/No con una buena sensibilidad para SAHOS moderado y severo (74,3%  y 79,5%, respectivamente). Durante dicho estudio, los investigadores notaron que el valor predictivo positivo para el riesgo de SAHOS (IAH > 5) aumentaba al considerar distintas características clínicas asociadas. Es así entonces que formularon el Cuestionario STOP-Bang (Anexo 3-b) el cual mostró una mejor sensibilidad para todos los grados de severidad del SAHOS. Sin embargo, este cuestionario ha sido validado sólo en pacientes quirúrgicos – varios de ellos destinados a cirugía bariátrica – y además no está validado al español ni en población general.

Existe una Revisión Sistemática recientemente publicada (5) en la que se compararon 8 distintos cuestionarios en un total de 10 estudios, siendo el más utilizado el Cuestionario de Berlín. Existió alta probabilidad de sesgo debido a la pobre calidad metodológica de la mayoría de los trabajos. Los cuestionarios STOP y STOP-Bang mostraron la mejor validez metodológica, buena precisión y facilidad en su uso. Pero como ya se mencionó, ambos cuestionarios fueron diseñados y validados para pacientes quirúrgicos.

Conclusiones

En conclusión, existen múltiples intentos por desarrollar algún cuestionario que permita separar aquellos pacientes con SAHOS que se beneficiarían con un estudio posterior, pero ninguno ha mostrado ser suficientemente aceptable para población general. En APS, la anamnesis, examen físico y el juicio clínico parecen ser nuestras mejores herramientas disponibles para la aproximación diagnóstica del SAHOS. Lamentablemente aún no contamos con  la disponiblidad del  polisomnograma ni de ofrecer un tratamiento con sistema de apoyo ventilatorio  en nuestro sistema público de salud.

 

Referencias

(1) Jorquera J. Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Boletín Escuela de Medicina UC, Pontificia Universidad Católica de Chile. Vol. 32 Nº 2, 2007.
(2) Netzer N, Stoohs R, Netzer C, Clark K and Strohl K. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med. 1999;131:485-491
(3) Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. Validation of the Berlin Questionnaire and American Society of Anesthesiologists Checklist as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients. Anesthesiology 2008;108:822-30
(4) Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP Questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;108:812-21.
(5) Abrishami A, Khajehdehi A, Chung F. A systematic review of screening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can J Anesth (2010) 57:423-438.

 

ANEXO 1

ESCALA DE EPWORTH

PUNTUACION:
Puntaje > 10 -->
hipersomnolencia diurna patológica
Puntaje < 10 --> normal


  




ANEXO 2
CUESTIONARIO DE BERLIN

Está compuesto por 3 categorías:  la Categoría 1 incluye 5 items que miden ronquidos, la categoría 2 incluye 4 items sobre somnolencia diurna, y 1 item sobre HTA en la categoría 3. Se debe obtener también en cada paciente: edad, peso, altura, sexo, circunferencia de cuello y etnia.

Categoría 1

1.- ¿Ud. ronca?
2.- Si su respuesta anterior es “sí”, ¿cuán fuerte ronca?
3.- ¿Cuán frecuente ronca?
4.- ¿Sus ronquidos han molestado alguna vez a otras personas?
5.- ¿Alguien ha notado alguna vez que Ud. deja de respirar mientras duerme?

Categoría 2

6.- ¿Cuán seguido se siente cansado o fatigado después de dormir?
7.- Al despertar, ¿se siente cansado, fatigado o no listo para empezar el día?
8.- ¿Alguna vez ha cabeceado o se ha quedado dormido mientras maneja un vehículo?
9.- Si su respuesta anterior es “sí”, ¿cuán seguido ocurre esto?

Categoría 3

10.- ¿Sufre de presión arterial alta?

 

Resultados:

Items 1, 4, 8 y 10: SI = 1 ; NO = 0 ; No sabe = 0

Item 2:   levemente más fuerte que al respirar = 0
                Al mismo volumen que al hablar = 0
                Más fuerte que el volumen al hablar = 1
                Tan fuerte que puede escucharse en piezas adyacentes = 1

Item 3, 5, 6, 7 y 9: Casi todos los días = 1
                                3 a 4 veces a la semana = 1
                                1 ó 2 veces por semana = 0
                                1 ó 2 veces al mes = 0
                                 Nunca o casi nunca = 0

 

PUNTUACION:
Categoría 1 es positiva si puntaje total > 2
Categoría 2 es positiva si el puntaje total > 2
Categoría 3 es positiva si la respuesta de la pregunta 10 es “SI” ó si el IMC del paciente es >30

Alto riesgo de SAHOS --> 2 ó más categorías (+)
Bajo riesgo de SAHOS --> 1 ó ninguna categoría (+)

 



ANEXO 3-a: CUESTIONARIO STOP



Talla: ___ cm        Peso: ___ kg        IMC: ___
Edad: ___ años    Género: hombre/mujer       
Medida cuello de camisa: S, M, L, XL, ó ____ cm.
Circunferencia de cuello: ___ cm

PUNTUACION “STOP”:

Alto riesgo de SAHOS --> contestar “SI” a dos o más preguntas

Bajo riesgo de SAHOS --> contestar “SI” a una o ninguna pregunta

 
  

   1. Ronquidos (Snoring)

¿Ud. ronca fuerte (más fuerte que el volumen de voz para hablar o
suficientemente fuerte como para ser escuchado con la puerta cerrada)?              SI ___                    NO ___

  1. Cansado (Tired)

¿Se siente a menudo cansado, fatigado o somnoliento durante el día?                   SI ___                    NO ___

  1. Observado (Observed)

¿Alguien alguna vez ha observado que Ud. deje de respirar mientras duerme?     SI ___                    NO ___

  1. Presión sanguínea (Blood Pressure)

¿Ud. sufre de presión arterial alta o está recibiendo tratamiento por ese problema?  SI ___               NO ___


ANEXO 3-b: CUESTIONARIO STOP-Bang



Talla: ___ cm        Peso: ___ kg        IMC: ___
Edad: ___ años    Género: hombre/mujer       
Medida cuello de camisa: S, M, L, XL, ó ____ cm.
Circunferencia de cuello: ___ cm
 

PUNTUACION “STOP-Bang”:

Alto riesgo de SAHOS --> contestar “SI” a tres o más preguntas

Bajo riesgo de SAHOS --> contestar “SI” a menos de tres preguntas

  

  1. Ronquidos (Snoring)

¿Ud. ronca fuerte (más fuerte que el volumen de voz para hablar o
suficientemente fuerte como para ser escuchado con la puerta cerrada)?              SI ___                    NO ___

  1. Cansado (Tired)

¿Se siente a menudo cansado, fatigado o somnoliento durante el día?                   SI ___                    NO ___

  1. Observado (Observed)

¿Alguien alguna vez ha observado que Ud. deje de respirar mientras duerme?   SI ___                     NO ___

  1. Presión sanguínea (Blood Pressure)

¿Ud. sufre de presión arterial alta o está recibiendo tratamiento por ese problema? SI ___                NO ___

  1. IMC (BMI)

¿Su IMC es más de 35 kg/m2?                                         SI ___                    NO ___

  1. Edad (Age)

¿Es Ud. mayor de 50 años?                                               SI ___                    NO ___

  1. Circunferencia de cuello (Neck circunference)

¿Su circunferencia de cuello es mayor de 40 cm?        SI ___                    NO ___

  1. Género (Gender)

¿Es hombre?                                                                        SI ___                    NO ___